Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/1/oncofertility-wspolczesne-mozliwosci-prewencji-plodnosci-u-pacjentow-onkologicznych.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/1/oncofertility-wspolczesne-mozliwosci-prewencji-plodnosci-u-pacjentow-onkologicznych.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/1/oncofertility-wspolczesne-mozliwosci-prewencji-plodnosci-u-pacjentow-onkologicznych.php on line 32

Oncofertility - współczesne możliwości prewencji


płodności u pacjentów onkologicznych



Autor:
Dr n. med. Tomasz Rokicki
Europejskie Centrum Macierzyństwa INVIMED - Warszawa

Obserwowane w ostatnich latach coraz lepsze wyniki leczenia chorób onkologicznych oraz postępy w technikach wspomaganego rozrodu otworzyły nowe możliwości rozwoju i praktycznego wykorzystania różnych metod zachowania płodności. Wg szacunków Amerykańskiego Centrum Kontroli Chorób, obecnie w populacji osób dorosłych średnio 1 na 250 to osoba leczona onkologicznie w okresie dzieciństwa. Rośnie więc populacja pacjentów, którzy mogą zwrócić się do nas z problemem utraty płodności w wyniku przeprowadzonego uprzednio leczenia.

Zachowanie płodności u mężczyzn jest znacznie prostsze do rozwiązania. Łatwość uzyskania nasienia, znane od lat sposoby jego kriokonserwacji oraz dobre wyniki leczenia technikami ART z wykorzystaniem mrożonego nasienia powodują, iż problem ten od lat jest rozwiązany w sposób zadawalający.

Zgoła odmienna sytuacja ma miejsce u kobiet, u których, zwykle nagle, zachodzi konieczność wdrożenia leczenia, mogącego zaburzyć lub zakończyć procesy rozrodcze. Jest to niezwykle trudny moment, zarówno dla samej pacjentki, jak i całej rodziny i otoczenia. Zdecydowanie pierwszoplanowym problemem jest leczenie choroby podstawowej. To z kolei wiąże się z szeregiem wątpliwości dotyczących skutków samego leczenia, szansy na wyleczenie oraz na dalsze życie. Olbrzymi postęp, jaki dokonał się w dziedzinie onkologii, hematologii oraz transplantologii (szpik), daje możliwość uzyskania remisji w ok. 90%  procesów chorobowych, a w konsekwencji możliwość trwałego wyleczenia wielu z nich. Niektóre schematy leczenia onkologicznego powodują jednak nieodwracalną niewydolność jajników praktycznie u wszystkich pacjentek. W przypadkach wielu mniej „agresywnych” terapii ryzyko wygaśnięcia czynności jajników, przedwczesnej menopauzy, wzrasta wielokrotnie. Wiele młodych oraz bardzo młodych kobiet problem leczenia onkologicznego dotyka przed podjęciem decyzji o macierzyństwie. Jakie więc są obecne możliwości, czy i komu możemy pomóc? O ile przestawione poniżej sposoby zachowania płodności mogą wzbudzić wątpliwości, właściwie każdej natury, o tyle świadomość, jaką ma pacjentka, której dano nawet cień szansy na posiadanie potomstwa w przyszłości, może mieć kolosalne znaczenie w skuteczności leczenia choroby podstawowej.

U jakich pacjentek możemy przedsięwziąć kroki w kierunku zachowania płodności? Wg rekomendacji sieci FertiPROTEKT, systemu obejmującego 3 kraje: Niemcy, Austrię i Szwajcarię (łącznie 70 ośrodków), konsultacji winna być poddana każda kobieta w wieku od 14 do 40 lat zagrożona utratą płodności.

Jakie będą to grupy przypadków? Możemy wyróżnić następujące grupy pacjentek, kandydatek do strategii zachowania płodności:

Patrząc na wymienione grupy pacjentek, grupą najliczniejszą będą pacjentki, u których konieczne jest rozpoczęcie leczenia onkologicznego. Pozostałe grupy będą reprezentowane rzadziej bądź wręcz sporadycznie z zespołem  Turnera Decyzja o tym, czy zamierzamy poczynić kroki w kierunku zachowania płodności, powinna zapaść właściwie z chwilą ustalania rozpoznania oraz przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego.

Przed podjęciem dalszych kroków musimy wstępnie uzyskać odpowiedź na 5 pytań:



Zaprezentowane w schemacie kierunki postępowania oparte są na technikach wspomaganego rozrodu ART. Spróbujmy więc ocenić możliwości dostępnych technik ART.
  1. Stymulowany cykl IVF. Metoda ta może być niewątpliwie zastosowana u wszystkich pacjentek nieonkologicznych oraz onkologicznych, kiedy dostępny przedział czasowy na wykonanie cyklu IVF wynosi co najmniej 2-3 tygodnie. W 2003 roku Oktay przedstawił protokół stymulacji do IVF połączony z podawaniem Tamoxifenu, gonadotropin oraz antagonisty GnRH u pacjentek z rakiem sutka. Pacjentki były stymulowane w okresie pomiędzy operacją nowotworu a rozpoczęciem chemioterapii. Włączenie Tamoxifenu bądź Letrozolu powoduje znamiennie niższe wzrosty poziomu estradiolu w przebiegu stymulacji.
  2. IVM. W odniesieniu do całej strategii zachowania płodności nie sposób nie dostrzec wielu zalet tej techniki. Cykl IVM może być przeprowadzony bez jakiejkolwiek stymulacji farmakologicznej. Jedynym podawanym lekiem (nie przez wszystkich) jest hCG wstrzykiwane 36 godzin przed pobraniem komórek jajowych. W przypadku konieczności natychmiastowego wykonania zabiegu (w ciągu kilku dni) punkcje właściwie można wykonać w każdej fazie cyklu, a nawet dwukrotnie w tym samym cyklu. Łącznie pobrane oocyty GV po ich dojrzeniu vitryfikuje się bądź zapładnia i zamraża w stadiach zarodkowych.
  3. Zamrażanie fragmentów jajników. Od lat czynione są próby zabezpieczenia fragmentów pobranych z jajników. Następnie po zakończonym leczeniu choroby podstawowej ponownie wszczepia się rozmrożone fragmenty. „Implanty” jajnikowe umieszcza się ortotropowo (w obrębie jajnika lub jego bliskości) bądź heterotropowo (poza jajnikiem – obecnie już nie stosowane). Jest to skomplikowana i wieloetapowa procedura obarczona szeregiem trudności. Pierwszą z nich jest konieczność wykonania 2 zabiegów operacyjnych: pobrania oraz powtórnego wszczepienia fragmentów jajnika. Niesie to jednocześnie niewielkie, ale jednak ryzyko reimplantacji procesu chorobowego. Drugą z nich jest wpływ zamrożenia (hipoksji) na stan implantów i wiążąca się z tym znaczna redukcja liczby pęcherzyków primordialnych (od 50 do 90%!). Do przyjęcia się przeszczepu konieczne jest miejscowe pobudzenie angiogenezy i neowaskularyzacja implantów. Do 2010 roku w literaturze opisanych było 16 ciąż powstałych po zabiegach umieszczenia ortotropowego fragmentów jajnikowych w trakcie ok. 40 zabiegów reimplantacji. Część pacjentek zaszła w ciążę naturalnie, pozostałe za pomocą metod ART. W ośrodkach zajmujących się zamrażaniem fragmentów jajników zabezpieczono na całym świecie materiał od ponad 1000 pacjentek.
  4. Dawstwo komórek jajowych i zarodków, macierzyństwo zastępcze. Do niedawna wykorzystanie pochodzących od innej pacjentki-dawczyni komórek jajowych bądź zarodków było jedyną możliwością na zajście w ciążę i urodzenie dziecka przez pacjentki po leczeniu onkologicznym, u których doszło do niewydolności jajników. U pacjentek po pomyślnym leczeniu onkologicznym, które planują macierzyństwo, należy dokonać oceny rezerwy jajnikowej (AMH, FSH, AFC). Pacjentki z wysokimi poziomami FSH i znikomą liczbą pęcherzyków antralnych mogą liczyć jedynie na przekazane komórki jajowe bądź zarodki. Dla pacjentek z przeciwwskazaniem medycznym do odbycia ciąży jedynym rozwiązaniem, poza adopcją, pozostaje macierzyństwo zastępcze.


Endometrioza – jest  patologią w  grupie schorzeń nieonkologicznych,  w  której najczęściej powinniśmy rozważyć strategię zachowania płodności. Pacjentki z endometriozą  to nierzadko najtrudniejsza oraz najbardziej dramatyczna i powikłana grupa pacjentek leczących się powodu niepłodności i często tę płodność tracąca. Niejasna etiologia, „wznowy” po kolejnych zabiegach operacyjnych, „rozsiew” w okolicy narządu rodnego, a niekiedy „odległe przerzuty” (jelita, pęcherz moczowy, inne rzadkie lokalizacje). Wszystkie obecnie stosowane schematy leczenia, bardziej lub mniej „radykalne”, skojarzone (operacja+analogi GnRH) lub monoterapie prowadzą zwykle jedynie do czasowego zahamowania procesu chorobowego. Kolejne zabiegi operacyjne z racji niemożności usunięcia ognisk chorobowych w całości mogą szybko prowadzić do nawrotu zmian endometrialnych. Jeżeli włączymy w to złożone procesy immunologiczne, niesprzyjające mechanizmom rozrodczym, to widzimy, iż szanse pacjentki na zajście w ciążę są bliskie zeru. U wielu tych pacjentek nie jesteśmy w stanie z przyczyn technicznych wykonać cyklu IVF. Czy w związku z tym powinniśmy coś zrobić wcześniej? I kiedy? Czy nie należy zmodyfikować stosowanych schematów terapii? Każda pacjentka z rozpoznaniem endometriozy, pragnąca mieć dzieci, powinna uzyskać informację o możliwościach metod rozrodu wspomaganego bądź… zachowania płodności. Pacjentki chcące zachodzić w ciążę powinny szybciej przystępować do leczenia. Pacjentki, które muszą odłożyć macierzyństwo, powinny rozważyć zabezpieczenie komórek jajowych lub zarodków na przyszłość, zanim choroba rozwinie się w stopniu uniemożliwiającym jakąkolwiek terapię.

Co więc należy zrobić? Przedstawiono w zarysie sytuacje, w jakich pojawia się problem zachowania płodności u kobiet. Dysponujemy już wieloma skutecznymi metodami jak IVF-ICSI, IVM-ISCI w połączeniu z vitryfikacją oocytów i zamrażaniem zarodków oraz coraz lepiej poznaną techniką zamrażania fragmentów jajników. Placówka, która podejmie się tej działalności, musi stworzyć multidyscyplinarny zespół składający się ze specjalistów z dziedziny onkologii, ginekologii, medycyny perinatalnej, chorób wewnętrznych, neonatologii czy genetyki. Sytuacja każdej pacjentki, szczególnie ta onkologiczna, musi być rozpatrywana indywidualnie i dopiero wspólna decyzja może dać zielone światło technikom rozrodu wspomaganego. Musimy również pamiętać o dalszych losach przechowywanego materiału biologicznego, włącznie z sytuacją, kiedy choroba podstawowa będzie miała niekorzystny przebieg dla pacjentki. Polepszenie wyników przeżywalności i zapłodnień zamrożonych komórek jajowych oraz rosnąca liczba ciąż stanowią bardzo istotny „krok do przodu” w technikach wspomaganego rozrodu. Jest to bardzo ważne ogniwo w schemacie zachowania płodności u pacjentek zagrożonych utratą funkcji jajników. Jest to również alternatywa dla części pacjentek leczonych metodą IVF, które chcą ograniczyć liczbę zapładnianych komórek jajowych i zamrażanych zarodków bądź w ogóle uniknąć zamrażania zarodków. Musimy również pamiętać, iż aktualny stan prawny dotyczący metod rozrodu wspomaganego ulegnie zmianie, co może spowodować, iż techniki takie jak IVM i vitryfikacja komórek jajowych będą musiały być znacznie szerzej stosowane bądź niezbędne dla zapewnienia minimum terapeutycznego.

Jakie jest więc rozwiązanie? Musi być to rozwiązanie systemowe, zarówno od strony merytorycznej, jak i finansowej. Wspomniany już wcześniej model niemiecki może być tego dobrym przykładem.


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/1/oncofertility-wspolczesne-mozliwosci-prewencji-plodnosci-u-pacjentow-onkologicznych.php on line 96

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/1/oncofertility-wspolczesne-mozliwosci-prewencji-plodnosci-u-pacjentow-onkologicznych.php on line 96

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/1/oncofertility-wspolczesne-mozliwosci-prewencji-plodnosci-u-pacjentow-onkologicznych.php on line 96