Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Co nowego w medycynie rozrodu,

czyli przegląd piśmiennictwa




Autor:
Dr n. med. Przemysław Ciepiela
Związany z Kliniką Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. W 2012 kończy specjalizację z ginekologii i położnictwa. Członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Od początku kariery zawodowej zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności. Przedmiotem jego szczególnego zainteresowania jest endokrynologia ginekologiczna i embriologia.


Korzystanie z laptopów połączonych bezprzewodowo z internetem pogarsza ruchliwość nasienia i zwiększa fragmentację DNA plemników

W prospektywnym badaniu, w jednym z argentyńskich ośrodków leczenia niepłodności, badaniu poddano 29 próbek nasienia od zdrowych dawców, u których stwierdzono normozoospermię. Nasienie zostało poddane preparatyce swim-up, nałożone na szalki i przykryte olejem mineralnym. Szalki podzielono na dwie grupy – pierwsza była wystawiona na ekspozycję laptopa podłączonego do internetu za pomocą WiFi przez 4 godziny, podczas gdy druga była poddana tym samym warunkom w drugim pomieszczeniu bez urządzeń elektronicznych. Temperatura panująca w obu pomieszczeniach wynosiła 25°C. Analizie poddano ruchliwość nasienia zgodnie z V edycją WHO, a fragmentację DNA określono przy pomocy metody TUNEL. Odsetek obumarłych plemników nie różnił się pomiędzy grupami (9,5% ± 3,3% vs. 8,9% ± 3,3%, p>0,05). W grupie narażonej na ekspozycję laptopa z WiFi, w porównaniu do pomieszczenia bez urządzeń elektronicznych, istotnie zmniejszył się ruch postępowy plemników (68,7% ± 8,8% vs. 80,9% ± 7,5%, p<0,01), ruch niepostępowy pozostał na zbliżonym poziomie i istotnie zwiększyła się liczba plemników nieruchomych (24,5% ± 7,6% vs. 13,6% ± 5,6%, p<0,01). Fragmentacja DNA plemników istotnie zwiększyła się po 4 godzinnej ekspozycji na działanie laptopa w porównaniu do grupy kontrolnej (8,6% ± 6,6% vs. 3,3% ± 6,0%, p<0,01). Autorzy zwracają uwagę, że jest to pierwsze doniesienie wskazujące na działanie urządzenia elektronicznego na parametry nasienia. Podkreślają, że podobnie do innych wyników badań, które wskazywały wpływ ekspozycji nasienia na telefony komórkowe, również tu fale elektromagnetyczne powodują fragmentację DNA nasienia pozbawionego plazmy bez związku z różnicą temperatur. Autorzy konkludują, że trzymanie laptopa na kolanach blisko jąder może grozić pogorszeniem parametrów nasienia. Na razie jednak nie jest wiadomo, czy negatywny wpływ na nasienie jest wynikiem podłączenia do internetu, czy skutkiem wpływu niewielkiego pola magnetycznego generowanego przez laptop. Źródło: Conrado Avendaňo, Ariela Mata, César A. Sanchez Sarmiento, Gustavo F. Doncel. Use of laptop computers connected to internet through WiFi decreases human sperm motility and increases sperm DNA fragmentation. Fertil Steril 2012; 97:39–45.

Czynniki predykcyjne istotnie związane z uzyskaniem ciąży i porodu po inseminacji domacicznej w grupie pacjentów z niepłodnością idiopatyczną lub czynnikiem męskim

Pary z tzw. niepłodnością idiopatyczną lub słabo wyrażonym czynnikiem męskim stanowią chyba najliczniejszą grupę pacjentów kwalifikowanych w pierwszym rzucie leczenia do inseminacji domacicznej. Huang Hao i wsp. zdecydowali się przeanalizować dane 664 par zakwalifikowanych w latach 1991-1997 do czterech kolejnych inseminacji, w czterech grupach: 1. inseminacji doszyjkowej (ICI – intra-cervical insemination) w cyklu naturalnym (170 par), 2. ICI w cyklu stymulowanym (159 par), 3. inseminacji domacicznej (IUI – intrauteirne insemination) w cyklu naturalnym (171 par), 4. IUI w cyklu stymulowanym (164 pary), które wypełniły kwestionariusz dotyczący stylu życia, celem identyfikacji czynników związanych z uzyskaniem ciąży i porodu. W badaniu pod uwagę wzięto wiek, BMI, rasę, wykształcenie, wywiad położniczy, długość trwania niepłodności, palenie papierosów, kofeinę, teinę, napoje alkoholowe (piwo, wino, likiery), marihuanę, kokainę, ekspozycję na ołów, farby, pestycydy, spaliny, gazy znieczulające, leki chemioterapeutyczne, wysoką temperaturę, wibracje i promieniowanie w miesiącach poprzedzających leczenie. W czterech grupach uzyskano odpowiednio następujące odsetki ciąż/porodów: 1. ICI – 8,2%/5,9% vs 2. ICI-COS – 21,4%/16,4% vs. 3. IUI – 17,5%/15,2% vs. 4. IUI-COS – 34,2%/23,2%, p<0,001. Istotne różnice w wynikach uzyskano w grupie kobiet w odniesieniu do spożycia kawy i herbaty, gdzie wyodrębniono trzy podgrupy:
  1. „never” – nie spożywające kawy i herbaty przynajmniej raz w tygodniu,
  2. „current” – spożywające przynajmniej 1 filiżankę kawy i herbaty przynajmniej raz w tygodniu,
  3. „past” – kobiety, które zaprzestały picia przynajmniej 1 filiżanki kawy i herbaty, co najmniej miesiąc przed leczeniem.
Odsetek ciąż/porodów w podgrupach wyniósł odpowiednio: 1. 16,2%/13,5% vs 2. 19,3%/13,9% vs. 3. 37,8%/31,1%, p<0,007.

Także istotne różnice stwierdzono, gdy wzięto pod uwagę spożycie alkoholu, gdzie również wyodrębniono trzy grupy:
  1. „never” – kobiety nie spożywające napojów alkoholowych (piwo, wino, likiery),
  2. „current” – spożywające przynajmniej 1 napój alkoholowy na tydzień,
  3. „past” – kobiety, które zrezygnowały z picia przynajmniej 1 napoju alkoholowego na tydzień, co najmniej miesiąc przed leczeniem.
Odsetki ciąż/porodów w tej grupie wyniosły: 1. 16,9%/13,1% vs 2. 18,3%/11,7% vs 3. 30,5%/25,8%, p<0,001. Gdy przeprowadzono analizę metodą regresji wieloczynnikowej kobiety, które zarzuciły picie kawy i herbaty zwiększały szansę na ciążę 3,3-krotnie (OR:3,3; 95%CI:(1,6-6,7); p<0,001) i poród (OR:3,3; 95%CI:(1,6-6,8); p=0,002), a zaprzestanie spożywania napojów alkoholowych zwiększało szansę na ciążę o 70% (OR:1,7; 95%CI:(1,1-2,9); p=0,035) i 2,3-krotnie na poród (OR:2,3; 95%CI:(1,3-4,0); p=0,004).

W dyskusji autorzy zwracają uwagę, że być może wyższe odsetki ciąż/porodów w grupie, która zaprzestała picia kawy i herbaty, wynikają bardziej z zestawienia z istotnym zmniejszeniem szans na efekty leczenia w grupie pijącej teinę i kofeinę. Co więcej, zmiana w jednym aspekcie stylu życia mogła za sobą pociągnąć inne, które w istotny sposób zwiększyły szanse na ciąże. Autorzy wysuwają hipotezę, że spożycie kawy, herbaty czy napojów alkoholowych może powodować odwracalne zaburzenie płodności. Źródło: Hao Huang, Karl R. Hansen, Pamela Factor-Litvak, Sandra A. Carson, David S. Guzick, Nanette Santoro, Michael P. Diamond, Esther Eisenberg, Heping Zhang. Predictors of pregnancy and live birth after insemination in couples with unexplained or malefactor infertility. Fertil Steril 2012; 97:959–67.

Zapłodnienie pozaustrojowe stanowi skuteczny sposób leczenia niepłodności zawiązanej z endometriozą

Dobrą wiadomość dla pacjentek, u których wykryto endometriozę, przynoszą wyniki retrospektywnego kohortowego badania przeprowadzonego w jednym z uniwersyteckich szpitali w Olso. Dotychczasowe doniesienia jednoznacznie wskazywały na mniejsze szanse na uzyskanie ciąży w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego w przypadku pacjentek z endometriozą, a przegląd dostępnych badań przeprowadzony przez ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) wskazał, że szanse na ciąże u tych pacjentek spadają nawet o połowę. Przeciwne wnioski przynoszą wyniki analizy autorstwa Hansa Kristiana Opoien i wsp., który porównał wyniki zapłodnienia pozaustrojowego (IVF lub ICSI) u 1074 kobiet z endometriozą (podział na I-IV stopnie wg ASRM) i 1171 kobiet z czynnikiem jajowodowym. W tym badaniu odsetek ciąż / żywych urodzeń był zbliżony w I i II stopniu zaawansowania endometriozy wg ASRM w stosunku do czynnika jajowodowego (odpowiednio 87% / 73% vs. 84% / 66%), natomiast był istotnie mniejszy w stopniu III i IV wg ASRM (72% / 58%). Stwierdzono dodatkowo, że w przypadku obecności torbieli endometrialnych pacjentki wymagały kumulatywnie wyższych dawek FSH i uzyskiwały istotnie niższe odsetki ciąż. Jednak po wyłączeniu kobiet z torbielami endometrialnymi kumulatywny odsetek ciąż był zbliżony do czynnika jajowodowego w każdym stopniu zaawansowania endometriozy wg ASRM. W komentarzu Opoien podkreślił fakt, że wyniki dotychczasowych badań opierały się na porównywaniu rezultatów u pacjentek poddawanych różnym protokołom stymulacji bez podziału na stopnień zaawansowania endometriozy. W przeprowadzonym badaniu wszystkie pacjentki były leczone w jednym ośrodku, w każdym przypadku stopień endometriozy został określony w trakcie laparoskopii i wszystkie chore zostały poddane hiperstymulacji jajników w protokole z agonistą GnRH zgodnie z założeniem, że taki protokół przyczyni się do choćby czasowego ograniczenia endometriozy i stanu zapalnego z nią związanego. Dr Opoien konkluduje, że przy prawidłowych owulacjach oraz parametrach nasienia, po wykluczeniu torbieli endometrialnej, wyniki zapłodnienia pozaustrojowego w tej grupie kobiet są takie same jak w przypadku czynnika jajowodowego. W kontekście polskich warunków warto dodać, że kobiety uczestniczące w badaniu miały przeprowadzone od jednego do pięciu transferów zarodków. Źródło: Hans Kristian Opoien, Peter Fedorcsak, Anne Katerine Omland, Thomas Abyholm, Sverre Bjercke, Gudvor Ertzeid, Nan Oldereid, Jan Roar Mellembakken, Tom Tanbo. In vitro fertilization is a successful treatment in endometriosis-associated infertility. Fertility and Sterility, Volume 97, Issue 4, Pages 912–918

Pojedyncze ciąże uzyskane w wyniku transferu w stadium podziałowym (2-4 dzień hodowli) lub stadium blastocysty (5-6 dzień hodowli) – porównanie wyników położniczych i perinatalnych

Przedłużenie hodowli do stadium blastocysty jest relatywnie nową techniką, a długoterminowe implikacje zdrowotne dla dzieci poczętych w ten sposób są stosunkowo słabo poznane. W tym kontekście ukazały się wyniki ciekawego retrospektywnego, kohortowego badania Fernando i wsp. obejmującego 4202 kobiety, które uzyskały pojedynczą ciążę w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego ART (IVF lub ICSI) pomiędzy 2004 a 2009 rokiem. Zakwalifikowane kobiety zachodziły w ciążę po transferze świeżych lub mrożonych zarodków. Wśród czynników perinatalnych pod uwagę wzięto: poród przedwczesny, niską masę urodzeniową (<2500g), bardzo niską masę urodzeniową (<1500g), hipotrofię (<10 percentyla wewnątrzmacicznego wzrostu płodu) i makrosomię (>90 percentyla wewnątrzmacicznego wzrostu płodu), natomiast ze strony położniczej: stan przedrzucawkowy, krwawienie z dróg rodnych, odklejenie łożyska, łożysko przodujące, krwawienie poporodowe. W badanej grupie znalazło się 2486 ciąż po transferze na 2-4 dzień, z czego 70,8% w stadium podziałowym, a 27,6% w stadium moruli oraz 1716 ciąż po transferze na 5-6 dzień, z których 95,3% zarodków było blastocystami. Autorzy nie znaleźli istotnych różnic w żadnym aspekcie położniczym czy perinatologicznym po porównaniu obu grup. Stwierdzono jedynie wyższe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego (OR: 1,72; 95%CI: 0,93-3,20; p=0,02) oraz łożyska przodującego (OR: 1,65, 95%CI: 0,92-2,98; p=0,03) po transferze blastocyst w porównaniu do stadium podziałowego. Jednak Fernando i wsp. uznali, że brak istotności statystycznej na poziomie p<0,01 nie pozwala na wyróżnienie powyższych wyników. Ponowna analiza z rozbiciem pierwszej grupy na zarodki transferowane na drugi dzień (n=425) z blastocystami (n=1611) lub na trzeci dzień (n=1310) z jedynie blastocystami, również nie wykazała istotnych różnic. Wyniki uzyskane przez Fernando i wsp. stanowią ważny głos w dyskusji na temat kiedy transferować zarodki w programie zapłodnienia pozaustrojowego. Uzyskane wyniki sugerują, że przedłużona hodowla do blastocysty nie ma istotnego negatywnego wpływu na przebieg ciąży i porodu. Autorzy podkreślają korzyści płynące z transferu blastocyst, takie jak wydłużona i pogłębiona ocena rozwoju zarodka, lepsza synchronizacja zarodek - endometrium oraz mniejsza kurczliwość macicy na 5-6 dzień po zapłodnieniu, które mogą równoważyć potencjalne negatywne efekty wydłużonej hodowli. Źródło: Dhanushi Fernando, Jane L. Halliday, Susan Breheny, David Lindsay Healy. Outcomes of singleton births after blastocyst versus nonblastocyst transfer in assisted reproductive technology. Fertil Steril 2012; 97:579–84.

Spontaniczne ciąże u par po leczeniu metodami rozrodu wspomaganego medycznie

Chyba w żadnej innej dziedzinie medycyny nie musimy tak często tłumaczyć się z niepowodzeń jak w przypadku par podchodzących do zapóźnienia pozaustrojowego (IVF). Pénélope Troude z paryskiego instytutu demograficznego i wsp. zdecydowała się poddać analizie 2134 pary zakwalifikowane do leczenia metodami rozrodu wspomaganego medycznie (ART) w latach 2000-2002 w ośmiu francuskich ośrodkach, by ustalić odsetek uzyskanych spontanicznie ciąż (BSP – live birth following spontaneous pregnancy) w grupie, która uzyskała i nie uzyskała ciąży w wyniku ART po 7-9 latach obserwacji. W analizie wykazano, że w grupie która urodziła dziecko w wyniku ART odsetek BSP wyniósł 17% (218/1320 par) i 24% (193/814) u których ART zakończyło się niepowodzeniem. Po przeprowadzeniu szczegółowej analizy wyodrębniono pięć czynników wpływających na uzyskanie BSP w obu grupach: wiek kobiety i mężczyzny, przyczynę niepłodności, zastosowanie IVF lub ICSI oraz liczbę cykli ART. W przypadku wieku wyodrębniono cztery grupy: 1. <30 roku życia, 2. 30-34 rok życia, 3. 35-39 rok życia, 4. ?40 roku życia. BSP w grupie dla kobiet, które uzyskały ciążę i poród w wyniku ART wyniósł odpowiednio: 1. 21,5% vs. 2. 18,3% vs. 3. 8,3% vs. 4. 7,1%, p<0,001, a wśród kobiet, które nie uzyskały ciąży po ART: 1. 41,5% vs. 2. 27,4% vs. 16.0% vs. 12,6%, p<0,001. Dla mężczyzn, których partnerki urodziły po ART odsetki BSP w odniesieniu do wieku wyniosły odpowiednio: 1. 20,7% vs. 2. 21,2% vs. 3. 11,6% vs. 9,1%, a tych których partnerki nie uzyskały ciąży po ART: 1. 26,2% vs. 2. 30,7% vs. 3. 21,6% vs. 4. 15,7%, p<0,001. Biorąc pod uwagę przyczynę niepłodności BSP w grupie, która uzyskała ciążę po ART wyniosły: 12,8% dla czynnika męskiego vs. 17,7% dla czynnika żeńskiego vs. 15,6% dla czynnika mieszanego i 25,9% dla idiopatycznego, p<0,001, a w grupie, która nie uzyskała ciąży w wyniku ART odpowiednio: 19,3% vs. 26,6% vs. 19,7% vs. 31,6%, p=0,038. Gdy pierwotnie zastosowano IVF bez ICSI, odsetek BSP wyniósł w grupie, która urodziła po ART 19,3% vs. 13% u których zastosowano ICSI, p=0,002, a w grupie, która nie uzyskała ciąży po ART, BSP wyniosły odpowiednio: 26,8% vs. 20,1%, p=0,034. W przypadku par, które uzyskały ciążę i poród po ART za pierwszym podejściem BSP wyniósł 20,3% vs. 15% gdy ciążę uzyskano po 2-4 cyklach IVF vs. 12,5% po 5-14 cyklach IVF, p=0,016. W grupie, która nie uzyskała ciąży po ART BSP po jednym nieudanym cyklu IVF wyniósł 31,8% vs. po 2-4 nieudanych cyklach 22,5% vs. po 5-14 nieudanych cyklach 12,4%, p<0,001. Autorzy konkludują, że uzyskane dane powinny dawać nadzieję dla tych par, które nie uzyskały ciąży po ART. Z drugiej strony podkreślają, że BSP to kumulatywny odsetek ciąż/porodów u par obserwowanych przez bardzo długi okres czasu. Dla przykładu, jeżeli kumulatywny BSP dla par, które nie uzyskały porodu w wyniku ART wyniósł 24%, to mediana oczekiwania na dziecko wynosi 6 lat. To koresponduje z niskim miesięcznym prawdopodobieństwem uzyskania ciąży na poziomie 0,44%, przy średniej populacyjnej płodności szacowanej na 25%. Źródło:Penelope Troude, Estelle Bailly, Juliette Guibert, Jean Bouyer, Elise de la Rochebrochard. Spontaneous pregnancies among couples previously treated by in vitro fertilization. Fertil Steril 2012; article in press.

Kobiety, które urodziły dziecko po zapłodnieniu pozaustrojowym w porównaniu do matek dzieci z ciąż naturalnych wymagają większej pomocy w ciągu pierwszych 18 miesięcy po porodzie

Niedawno opublikowano bardzo interesujące wyniki przeprowadzonego przez Jane R.W. Fisher i wsp. z uniwersytetu w Clayton w Australii prospektywnego badania szacującego odsetek kobiet, które urodziły dzieci w wyniku ART i korzystały z pomocy programu REPS. Akronimem REPS (Residential Early Parenting Service) oznaczono australijski program pomocy rodzicom po urodzeniu dziecka, przewidujący od dwóch do pięciu wizyt domowych, głównie refundowanych przez budżet państwa. Program w pewnym sensie odpowiada polskim tzw. wizytom patronażowym. Do badania włączono 153 kobiety, które urodziły dzieci po ART. W ciągu 18 miesięcy od porodu 17% kobiet (26/153) korzystało z programu REPS, co stanowiło odsetek trzykrotnie wyższy od populacji ogólnej (5,05%). Czynnikami zwiększającymi ryzyko potrzeby korzystania z REPS było pierworództwo, nieprawidłowe poradnictwo związane z karmieniem piersią, brak pewności siebie wyrażony niską samooceną w odniesieniu do jakości opieki nad nowo urodzonym dzieckiem. Kobiety korzystające z REPS wykazywały pewne problemy psychologiczne, głównie zaburzenia przystosowawcze, słabo i średnio nasiloną depresję, niepokój oraz znaczne zmęczenie. Dr Fisher w komentarzu artykułuje, że pary, które uzyskały ciążę i dziecko po zapłodnieniu pozaustrojowym zazwyczaj są nieznacznie bardziej zamożne, charakteryzują je głębokie więzi małżeńskie, a niezwykle rzadko występuje ryzyko niechcianej ciąży, czy niskiego stopnia socjoekonomicznego, które mogłoby wpływać na jakość macierzyństwa u tych matek. Wobec tego, na podstawie uzyskanych wyników, Dr Fisher stawia hipotezę, że być może rodzicielstwo u par z niepłodnością jest nadmiernie idealizowane, a kobiety są nie przygotowane na izolację od społeczeństwa i monotonną pracę związaną z opieką nad noworodkiem. Wraz z narastającą ambiwalencją uczuć zwiększa się uczucie bezsilności wobec niespokojnego noworodka. Dr Jane R.W. Fisher podkreśla wagę przygotowania pary na trudności związane z opieką nad noworodkiem, włączając w to radzenie sobie z ciągłym płaczem noworodka, trudnościami z usypianiem i zaznacza, że być może warto te umiejętności nabyć wcześniej, niż polegać na własnej intuicji. Autorka podsumowuje, że specjaliści zajmujący się leczeniem niepłodności, a następnie opiekujący się pacjentkami w ciąży po ART, znajdują się w wyjątkowej pozycji, pozwalającej na to, by oswoić pacjentkę z rzeczywistością po porodzie, która nie jest wypełniona jedynie czystą radością macierzyństwa. Lekarze powinni przygotowywać pacjentki na ten sam zestaw sprzecznych uczuć obecny w przypadku kobiet, które zachodzą w ciąże naturalnie, włączając w to czas samotności i frustracji. Źródło: Jane R.W. Fisher, Heather Rowe, Karin Hammarberg. Admissions for early parenting difficulties among women with infants conceived by assisted reproductive technologies: a prospective cohort study. Fertility and Sterility. In Press. Available online 28 March 2012. nym, wypaczając jednocześnie sens ludzkiej płciowości i seksualności. Osoby bezdzietne nie są osobami chorymi, chociaż w pewnych wypadkach ich bezdzietności towarzyszy dyskomfort, czy też swego rodzaju wewnętrzne cierpienie.

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 117

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 117

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 117