Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Czy-warto-robic-inseminacje.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Czy-warto-robic-inseminacje.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Czy-warto-robic-inseminacje.php on line 32

Czy warto robić inseminację?




Autor:
Prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa
Przewodniczący Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Kierownik Kliniki Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Związany również z Centrum Ginekologii i Leczenia Niepłodności Vitrolive w Szczecinie. Jest członkiem Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii, Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Towarzystwa Biologii Rozrodu, Komitetu Biologii Rozrodu Zwierząt Polskiej Akademii Nauk.


Ilekroć zasiadam do wykonania inseminacji, zastanawiam się: jaki to ma sens? Nie jest to myśl nowa, tak było zawsze, od kiedy zajmuję się medycyną rozrodu. Znamy to przecież wszyscy. Przychodzą pacjenci z problemem niepłodności. Ze wstępnych badań wynika, że kobieta ma cykle owulacyjne i drożne jajowody, natomiast mężczyzna parametry nasienia w tzw. normie WHO (tzw., bo samo WHO najwyraźniej nie wie, co to jest norma). Co robić? Inseminację!

Problem z głowy, ponieważ pokazujemy parze pełen medyczny profesjonalizm, w końcu coś robimy. A może inaczej? Spełniliśmy oczekiwania tej pary co do akcji terapeutycznej. Ale czy ona ma sens, to już zupełnie inna sprawa. Sprawa, poza aspektem czysto klinicznym, ma z pewnością wymiar wizerunkowy. Przecież jak nic nie zrobimy, to pójdzie gdzie indziej, a nas uzna za medycznego abnegata.

Na tzw. „zdrowy chłopski rozum” (pytanie, czy ten sposób postępowania jest dobrym punktem odniesienia dla wszystkich lekarzy - ale to już zupełnie inny temat), co u par z niepłodnością idiopatyczną może dawać więcej inseminacja domaciczna niż regularny seks (oczywiście w tym samym układzie partnerskim). Myślałem, a tym samym szukałem usprawiedliwienia dla siebie, mniej więcej tak: preparatyka do inseminacji poprawia parametry nasienia (zwiększając ruchliwość plemników i ich koncentrację), odpowiednio spreparowane nasienie jest podawane do macicy w chwili jajeczkowania, a plemniki mają krótszą drogę do przebycia, mijając w trybie ekspresowym szyjkę macicy. Jasne, tylko plemniki ulegają uzdatnieniu również w drogach rodnych kobiety, całkowita funkcjonalna ilość plemników pozostaje taka sama, a szyjka to niekoniecznie wróg numer jeden rozrodu, tylko narząd o znaczeniu fizjologicznym. Zatem nawet jeśli śluz szyjkowy unieruchamia plemniki, jest to przejawem patologii nasienia, a nie patologii szyjki. Nawiasem mówiąc, takie widzenie czynnika idiopatycznego niepłodności jest mimo wszystko płytkie i nie przystoi w dobie rozwoju biologii molekularnej i genetyki.

Może wobec tego połączyć inseminację ze stymulacją jajeczkowania? Problem w tym, że prof. Wołczyński nauczył mnie (nas) indukować jajeczkowanie (pojedynczego pęcherzyka jajnikowego) lub w sposób kontrolowany stymulować jajeczkowanie, ale do zapłodnienia pozaustrojowego (kilku pęcherzyków jajnikowych). Sławek nie nauczył mnie niestety SUPER-KONTROLOWANEJ stymulacji jajeczkowania, która zakończyłaby się powstaniem dwóch, co najwyżej trzech, pęcherzyków jajnikowych. Tu mocnych nie ma, ponieważ nadal nie ma modelu predykcji odpowiedzi na leki stymulujące, bezpiecznej dla inseminacji, tak aby z jednej strony zwiększyć skuteczność tej metody, a z drugiej nie powodować ryzyka ciąży wielopłodowej.

Takie przemyślenia miałem kilkanaście lat, zanim ktoś inny odważył się podzielić nimi publicznie. A że zagadnienie jest istotne i badanie zostało przeprowadzone dobrze, zaowocowało to publikacją w czasopiśmie Lancet w 2006 roku. Steures i wsp. poddali randomizacji około 250 par z czynnikiem idiopatycznym niepłodności do grupy z postępowaniem wyczekującym (PW) oraz z inseminacją domaciczną po stymulacji jajeczkowania (IUI / COS). Po sześciu miesiącach 40% kobiet z grupy PW i 42% z IUI/COS było w ciąży (p=0,41). Co ciekawe, po IUI/COS było nieco więcej poronień, tak że 12 tygodnii ciąży osiągnęło odpowiednio 27% i 23% pacjentek. Bardzo dobra kontynuacja tego badania została opublikowana w Human Reproduction przez Custers i wsp. Tym razem okres badania wynosił 3 lata. Pacjentki zostały przydzielone losowo do dwóch grup - ze wstępnym 6 miesięcznym PW oraz z natychmiastową interwencją pod postacią IUI/COS (j.w.). Następnie, przez kolejne 6 miesięcy, w pierwszej grupie wykonywano IUI/COS, a w drugiej IVF. Po roku od rozpoczęcia badania w obu grupach wykonywano IVF. Analizie poddano ilość ciąż oraz koszty związane z ocenianymi modelami. Po 3 latach kumulatywne odsetki ciąż wynosiły odpowiednio w pierwszej grupie (ze wstępnym PW) 72%, a w drugiej (z natychmiastową interwencją pod postacią IUI/COH) 73% (test logrank, p=0,98). W pierwszym modelu przeciętny koszt uzyskania ciąży wynosił 3.424 EUR, natomiast w drugim 6.040 EUR.

Niech dopełnieniem obrazu będzie jeszcze jedno badanie, opublikowane w British Medical Journal w 2008 roku przez Bhattacharya i wsp. Porównuje ono cykle stymulowane cytrynianem klomifenu (CC), inseminacje w cyklu naturalnym (IUI) oraz postępowanie wyczekujące (PW). W badaniu uczestniczyło 580 par przez 6 miesięcy. Nie stwierdzono różnic w kumulatywnym odsetku ciąż między grupami [PW vs CC: RR 0,83 (95%CI: 0,42-1,63), p=0,41; PW vs IUI: RR 1,40(95%CI: 0,77-2,56), p=0,17]. Ne chcę zanudzać kolejnymi publikacjami, a niedowiarków odsyłam np. do podsumowania zawartego w opracowaniu The ESHRE Capri Workshop: Intrauterine insemination. Hum Reprod Update 2009, 15:265-277.

Zatem czy warto robić inseminację domaciczną u par z czynnikiem idiopatycznym niepłodności? Niekoniecznie. Młode pary mogą poczekać nieco dłużej, natomiast starsze powinny mieć wykonane zapłodnienie pozaustrojowe. Na ile jednak ta ostatnia metoda jest skuteczna? Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę po IVF może być uzależnione od ilości pobranych komórek jajowych, przy czym szansa zajścia w ciążę w przeliczeniu na jedną komórkę chyba nie jest większa niż w cyklu naturalnym.

Jednak nadal mówię to szeptem, no bo co będzie jak para pójdzie gdzie indziej...


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Czy-warto-robic-inseminacje.php on line 68

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Czy-warto-robic-inseminacje.php on line 68

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Czy-warto-robic-inseminacje.php on line 68