Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Podroze-ksztalca-czyli-historia-o-tym-co-zobaczylem-w-Malmo.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Podroze-ksztalca-czyli-historia-o-tym-co-zobaczylem-w-Malmo.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Podroze-ksztalca-czyli-historia-o-tym-co-zobaczylem-w-Malmo.php on line 32

Podróże kształcą – czyli historia o tym,

co zobaczyłem w Malmö




Autor:
dr Tomasz Skweres
Ukończył studia medyczne na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Gdańsku w 1989 roku. Uzyskał specjalizacje z zakresu ginekologii i położnictwa oraz endokry-nologii. Członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Andrologiczne-go, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, The Endocrine Society, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Pracuje w Szpitalu Swissmed w Gdańsku gdzie specjalizuje się w operacjach endoskopowych z zakresu zabiegowej diagnostyki i leczenia niepłodności oraz w Centrum Zdrowia Gameta Gdynia w zakresie leczenia niepłodności, endokrynologii ginekologicznej i położnictwa.


Dzięki zorganizowanemu przez firmę Ferring Polska szkoleniu w Klinice Leczenia Niepłodności Szpitala Uniwersyteckiego w Malmö w regionie Skane (RMC SUS) miałem okazję zapoznać się z pracą tego wyspecjalizowanego w rozrodczości oddziału.

1 stycznia 2010 Szpital Uniwersytecki w Malmö i Uniwersytet w Lund połączono w Uniwersytet w Skane. Reproductive Medicine Centre, RMC, zostało utworzone w Malmö w 2007 roku. Zajmuje się zdrowiem reprodukcyjnym i prowadzi badania oraz szkolenia w celu poprawy leczenia niepłodności. Zakres pracy centrum obejmuje:

Współdziałanie endokrynologów, onkologów, pediatrów, kliniki IVF ma na celu koordynację i optymalizację postępowania i leczenia pacjentów z chorobami męskiego układu rozrodczego. RMC prowadzi także własny bank nasienia. Dodatkowym atutem wizyty była możliwość opieki przez dwoje pracujących tam lekarzy mówiących po polsku: pani doktor Margarety Kitlinski i doktora Krzysztofa Oleszczuka. Kierownik Kliniki profesor Aleksander Giwercman także zna kilka polskich słów. W ciągu dwudniowego szkolenia miałem szansę przyjrzenia się zarówno pracy w ambulatorium, jak i pracy sali zabiegowej, na której odbywały się pobrania komórek jajowych, inseminacje, punkcje najądrzy i jąder, punkcje odbarczające płyn w zespole hyperstymulacji. Mogłem zapoznać się z pracą laboratorium embriologicznego. Klinika rozwija się dynamicznie i już dziś widać maksymalne wykorzystanie miejsca. Wykonuje się tutaj ponad tysiąc procedur stymulacji do IVF-ET. Pozytywne wrażenie zrobiła rejestracja mieszcząca się w odgrodzonym od korytarza szklanymi drzwiami pomieszczeniu. Pozwala to na zachowanie maksymalnej prywatności, tak ważnej przy opiece nad parami starającymi się o ciążę. W obrębie kliniki kompleksowo rozwiązano wszystkie aspekty pracy. W jednym miejscu skupiono opiekę psychologów, kuratorów, osób zajmujących się przygotowaniem materiałów do prac naukowych, pomieszczenie dla położnej dokładnie informującej pary o etapach leczenia. Pracę kliniki ułatwia call-center. W oddzielnym pokoju dwie przeszkolone pielęgniarki przyjmują telefony od pacjentów i udzielają im kompetentnych informacji. W przypadku wątpliwości jeden z lekarzy ma dyżurny telefon. Zasadą pracy kliniki jest unikanie pobrań komórek w soboty i niedziele. Wyjątkowo, sporadycznie w protokole z antagonistą zachodzi konieczność pobrania komórek w sobotę. W soboty wykonuje się transfery. Pomimo nawału pracy w klinice widać spokój i wzajemną życzliwość, zarówno personelu jak i pacjentów. Niektóre rozwiązania prawne dotyczące procedur wspomaganego medycznie rozrodu są wspólne dla całej Szwecji. I tak na przykład: leczenie prowadzi się u par prowadzących wspólne gospodarstwo domowe (weryfikowane adresem zamieszkania obojga partnerów), podejmuje się decyzję o umożliwieniu leczenia parom lesbijskim, a obecnie trwa krajowa debata na temat pozwolenia samotnym kobietom na leczenie umożliwiające im zajście w ciążę. Inne regulacje dotyczą subsydiowania procedury IVF-ET (ETM) przez lokalne władze. Zasadą obowiązującą w Malmö jest system punktowy – każda starająca się para może wykorzystać 6 punktów. Kompletny program stymulacji, pobrania komórek jajowych, rozwoju zarodków w laboratorium wraz z transferem zarodków to 2 punkty, transfer mrożonego zarodka to 1 punkt, jeśli program stymulacji nie doprowadza do transferu, to nie ma wykorzystania punktów. W Szwecji program invitro nie jest za darmo. Jak powiedział dr Oleszczuk, służba zdrowia w Szwecji nie jest darmowa, jest subsydiowana. Za pierwsze wizyty u lekarza pacjenci płacą po 200 koron, dopiero po przekroczeniu pewnego progu, wszystkie kolejne wizyty są darmowe. Podobnie za leki – do pewnej kwoty wszystkie leki są odpłatne w 100%, po przekroczeniu kolejnej granicy kwota odpłatności spada do 80% i tak stopniowo odpłatność maleje, by po przekroczeniu określonej łącznej kwoty stać się bezpłatne. Natomiast nie płaci się za sam program laboratoryjny czy zabiegi w trakcie programu. W kwalifikacji do procedury IVF-ET obowiązuje zasada – program w ramach publicznej służby zdrowia przysługuje jeśli wiek kobiety poddanej stymulacji nie przekracza 39 lat. Para musi być zameldowana pod tym samym adresem od co najmniej dwóch lat oraz nie może mieć wspólnych dzieci. Jeśli partnerzy palą tytoń, to nie są kwalifikowani do programu invitro. Także nie kwalifikuje się kobiet, jeśli ich BMI przekracza 30 (są to reguły obowiązujące w Malmö, inne regiony wyznaczają własne zasady dofinansowania programu). Pacjenci przed przystąpieniem do procedury są zachęcani do obejrzenia filmu wyjaśniającego zasady przebiegu programu IVF (www.youtube.com/watch?v=borvQEwirjc). Dokumentacja medyczna jest prowadzona w formie elektronicznej oraz dyktowana sekretarkom medycznym. W prowadzeniu stymulacji pomaga program Windows for IVF. W kontekście polskich problemów z receptami miałem możliwość zobaczenia jak prosto może funkcjonować wypisanie recepty. Po internetowym zalogowaniu się do aplikacji, wpisano jaki lek i w jakiej ilości ma otrzymać w aptece pacjentka, bez żadnej papierologii. Pacjent zgłasza się do dowolnej apteki i otrzymuje wypisany lek. Może ktoś z NFZ i ministerstwa pojedzie i nauczy się jak może to funkcjonować, zamiast husarskim atakiem, po Polsku wyważać otwarte drzwi. Laboratorium embriologiczne prowadzi zarówno witryfikację, jak i stosuje technikę wolnego mrożenia. Zarodki mrozi się w drugiej dobie. Przeprowadzane są zarówno procedury klasycznego IVF, jak i w określonych sytuacjach procedury ICSI. Zarodki są przechowywane przez 5 lat, a następnie przerywa się ich przechowywanie. W wyjątkowych sytuacjach uzasadnionych medycznie, po uzyskaniu specjalnej zgody, można je przechowywać dłużej. Dopuszcza się dawstwo rodzinne komórek jajowych. W wyjątkowych sytuacjach wyrażana jest zgoda na wskazanego dawcę nasienia, regułą jest korzystanie z banku nasienia. Zasadą pracy jest wykonywanie jedynie najbardziej niezbędnych badań. Przeprowadzane badania obejmują przed cyklem FSH, LH, E2, TSH, fT4, PRL oraz profil infekcyjny (WR, HIV, HBS, HCV, HTLV i u kobiet różyczka). Nie bada się toksoplazmozy i cytomegalii, nie wykonuje się rutynowo posiewów z kanału szyjki macicy. Nie stosuje się praktycznie badania AMH. O dawce gonadotropin decyduje wiek, FSH, AFC, dane medyczne i przebieg poprzednich stymulacji. Diagnostykę zabiegową w postaci histeroskopii, laparoskopii rezerwuje się dla szczególnych sytuacji. Obowiązują ogólnie przyjęte zasady postępowania z mięśniakami macicy (ważniejszy niż ich wielkość jest ich wpływ na jamę macicy, nie ma granicznej wielkości mięśniaków, przy której podejmuje się decyzję o ich operowaniu) i torbielami jajników. Bez szczególnych wskazań nie bada się kariotypów. Nie ma screeningu w kierunku mutacji czynnika Leiden, genu protrombiny i mutacji MTHFR. W sytuacjach skrajnie niskich wartości spermiogramu bada się mutację CFTR. Nie wprowadza się terapii empirycznych sterydami, heparynami niskocząsteczkowymi, czy kwasem acetylosalicylowym. Zaleca się przyjmowanie 5 mg kwasu foliowego i witaminy B12. W trakcie całego programu pacjentki mają z reguły tylko pojedyncze badania stężenia estradiolu, nie bada się LH i nie oznacza się stężenia progesteronu. Nie prowadzi się profilaktyki OHSS w postaci zmniejszenia dawki hCG podawanego do wyzwolenia dojrzewania komórek jajowych, podawania albumin, HES, kabergoliny, heparyn drobnocząsteczkowych. Leki te zarezerwowane są dla leczenia OHSS, które jest prowadzone w innej klinice, oczywiście we współpracy z lekarzami kliniki leczenia niepłodności. Prawie wszystkie widziane przeze mnie programy przeprowadzone były przy użyciu Menopuru w monoterapii (w klinice nie ma preparatu Bravelle) oraz Gonalu F. W klinice jest dostępny system multidose Menopuru. Dominują programy w długim protokole z desensybilizacją przysadki przy użyciu wziewnego Synarelu 3x dziennie, a od początku stymulacji 2x dziennie lub codziennych iniekcji analogu agonistycznego GnRH. Nie prowadzi się wstępnego stosowania tabletki antykoncepcyjnej. Praktycznie nie prowadzi się programowania cyklu do procedury IVF. Podczas mojej wizyty wielokrotnie byłem pytany, czy stosujemy protokoły antagonistyczne. Odniosłem pewne wrażenie, że jest to traktowane jako wyznacznik nowoczesności w prowadzeniu stymulacji. W dzień po pobraniu komórek jajowych pacjenci kontaktują się z laboratorium embriologicznym i rozpoczynają dopochwowe stosowanie żelu z progesteronem (8% Crinone). Klinika ma 3 pokoje oddawania nasienia na potrzeby wykonywanych procedur i do badań ogólnych.

O pracy w klinice.

Wielką zaletą szkolenia była możliwość bezpośredniego uczestniczenia w pracy lekarzy. Spotkałem się z bardzo dużą życzliwością i chęcią przekazania możliwie dużego zakresu informacji i wyczerpującego odpowiadania na moje na liczne pytania. No i ciche marzenie, żeby w Polsce personel posługiwał się tak językiem angielskim, jak ten który spotkałem w klinice. Kolejną bardzo miłą niespodzianką było życzliwe przyjęcie przez pacjentów. Nie zdarzyło się, żeby pytani przez lekarzy kliniki o możliwość naszego uczestnictwa w badaniach czy zabiegach, odmówili. Lekarze pracują w tygodniowych turach. Przez tydzień zajmują się przyjmowaniem pacjentów ambulatoryjnych, stymulacją, przygotowaniem do inseminacji, a przez kolejny pracują na Sali zabiegowej. Rano, od godziny 8, odbywają się pobrania komórek jajowych. Praktycznie wszystkie wykonuje się bez obecności anestezjologa, w premedykacji i ze znieczuleniem miejscowym sklepień pochwy. W klinice do pobierania płynu z pęcherzyków używa się systemu próżniowego Cooka. Pobrania komórek jajowych wyznacza się na 35 godzin po podaniu Ovitrellu. W trakcie samej procedury pobrania komórek jajowych pacjentki obserwują na jednym dodatkowym monitorze przebieg nakłuwania pęcherzyków, a na drugim, transmitowany z laboratorium embriologicznego obraz uzyskanego płynu i pobranych kumulusów. W klinice jest 5 łóżek do obserwacji po zabiegu. Lekarze kończą pracę o godzinie 17. O godzinie 10 jest przerwa na kawę i kanapkę oraz zespołowe omówienie trudnych przypadków. Biorą w tym udział położne, embriolodzy, lekarze. Raz w tygodniu odbywa się zebranie w gronie lekarskim poświęcone pracy kliniki. Po przerwie wykonywane są dalsze pobrania komórek jajowych, ewentualne biopsje jąder do programu. Każdy materiał uzyskany z biopsji jądra, który się do tego nadaje, jest mrożony. Biopsje prowadzi się z zasady jako otwarte, z przesłaniem fragmentu pobranej tkanki do badania histopatologicznego. Ja byłem świadkiem przezskórnej aspiracji plemników z najądrzy. Biopsja jąder odbywa się także w premedykacji i znieczuleniu miejscowym. Charakterystyczną cechą jest praktycznie stała obecność par – nawet podczas pickup czy biopsji jąder. W klinice obowiązuje zasada transferowania jednego zarodka. W wyjątkowych, indywidualnie omówionych z laboratorium embriologicznym przypadkach, podejmuje się decyzję o transferze dwóch zarodków. Praktycznie wszystkie transfery (wykonywane cewnikiem Cooka) są przeprowadzane bez kontroli ultrasonograficznej.

Dodatkową miłą niespodzianką w pierwszym dniu szkolenia był lunch zafundowany dla nas i personelu kliniki przez przedstawicielkę szwedzkiego oddziału firmy Ferring.

Szkolenie w Malmö dostarczyło mi praktycznej wiedzy, pozwoliło skonfrontować standardy mojej pracy i skłoniło do przemyślenia propozycji pewnych zmian, które przedyskutuję z kolegami w Gamecie Gdynia. Pragnę serdecznie podziękować Pani Annie Skórzeckiej, przedstawicielce Ferring Polska za organizację szkolenia, lekarzom z Malmö: profesorowi Aleksandrowi Giwercman, specjalistom ginekologom Margarecie Kitlinski i Krzysztofowi Oleszczukowi, całemu personelowi kliniki oraz życzliwym pacjentom.


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Podroze-ksztalca-czyli-historia-o-tym-co-zobaczylem-w-Malmo.php on line 88

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Podroze-ksztalca-czyli-historia-o-tym-co-zobaczylem-w-Malmo.php on line 88

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Podroze-ksztalca-czyli-historia-o-tym-co-zobaczylem-w-Malmo.php on line 88