Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Sprawozdanie-z-I-go-kongresu-Europejskiego-Towarzystwa-Rozrodu-Czlowieka-i-Embriologii-ESHRE-i-Amerykanskiego-Towarzystwa-Medycyny-Rozdrodu-ASRM.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Sprawozdanie-z-I-go-kongresu-Europejskiego-Towarzystwa-Rozrodu-Czlowieka-i-Embriologii-ESHRE-i-Amerykanskiego-Towarzystwa-Medycyny-Rozdrodu-ASRM.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Sprawozdanie-z-I-go-kongresu-Europejskiego-Towarzystwa-Rozrodu-Czlowieka-i-Embriologii-ESHRE-i-Amerykanskiego-Towarzystwa-Medycyny-Rozdrodu-ASRM.php on line 32

Sprawozdanie z I-go kongresu Europejskiego Towarzystwa


Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE)


i Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu


(ASRM).

Cortina d'Ampezzo 1-3 marca 2012




Autor:
Dr n. med. Przemysław Ciepiela
Związany z Kliniką Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. W 2012 kończy specjalizację z ginekologii i położnictwa. Członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Od początku kariery zawodowej zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności. Przedmiotem jego szczególnego zainteresowania jest endokrynologia ginekologiczna i embriologia.


Między pierwszym a trzecim marca 2012 roku narciarski kurort Cortina d'Ampezzo w północnych Włoszech, nazywany także, ze względu na lokalizację, „Królową Dolomitów”, był gospodarzem niezwykłego wydarzenia – pierwszego wspólnego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ASRM – American Society For Reproductive Medicine) i Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE – European Society Of Human Reproduction And Embriology).

Był to zjazd z wielu powodów szczególny. Po pierwsze, zapowiadany od dłuższego czasu kongres stanowił swoiste ukoronowanie kilkunasto-miesięcznych przygotowań odchodzących ze swych funkcji szefów obydwu towarzystw – profesora Luca Gianavali z ramienia ESHRE oraz profesora Rogera Lobo z ASRM. Po drugie, udało się zgromadzić w jednym miejscu i w tym samym czasie najlepszych wykładowców oraz uznane autorytety w dziedzinie medycyny rozrodu z Europy i Ameryki Północnej. Po trzecie spotkanie miało w podtytule „best practices”, zatem skupiało się przede wszystkim na praktycznych aspektach leczenia niepłodności. Po wtóre, co dla mnie stawiło szczególną wartość, autorzy programu pogrupowali amerykańskie i europejskie spojrzenie na leczenie niepłodności w debaty, które wzbudziły wiele bardzo ciekawych dyskusji.

Jedna z pierwszych debat dotyczyła bardzo praktycznego problemu – liczby transferowanych zarodków. Ze strony ESHRE głos zabrała pani profesor Kersti Lundin ze Uniwersyteckiego Szpitala w Goteborgu. Wybór prelegenta nieprzypadkowy – od 2003 roku szwedzkie Ministerstwo Zdrowia rekomenduje transfer pojedynczego zarodka (SET – Single Embryo Transfer), co spowodowało, że Szwedzi zajmują pozycję europejskiego lidera jeśli chodzi o SET. Myślą przewodnią wykładu mógłby być cytat: „przenoś dowolną liczbę zarodków, ale tylko jeden naraz”. Profesor Lundin przekonywała, że kumulatywny odsetek ciąż będących wynikiem transferu pojedynczego zarodka w tzw. cyklu świeżym, a następnie SET w tzw. cyklu mrożonym jest zbliżony do tego uzyskiwanego w przypadku transferu dwóch zarodków w cyklu świeżym. Natomiast istotnie zmniejsza się ryzyko ciąży wielopłodowej. Spojrzenie ASRM zaprezentował profesor David Adamson z Uniwersytetu Medycznego w Północnej Kalifornii. Amerykańską odpowiedź na szwedzki wykład również można zamknąć w jednym cytacie: „SET powinien być rozważany za każdym razem, dla każdego pacjenta, ale nie jest najlepszym wyborem leczenia dla każdego pacjenta i za każdym razem”. Profesor Adamson argumentował, że „nie wszystkie ciąże wielopłodowe są nieprawidłowe i nie wszystkie ciąże pojedyncze są dobre”. Co więcej, SET nie rozwiąże problemu ciąż wielopłodowych gdyż ich głównym powodem nie jest zapłodnienie pozaustrojowe a sama stymulacja jajników. Ponadto, co przyjąłem z dużym zdziwieniem, na podstawie dochodów z podatków oszacowano koszt ludzkiego życia, który waha się między 400,000 a 10,000,000 dolarów. Dla przykładu życie 24-letniej kobiety z IQ na poziomie 119 oszacowano na 2,4 miliona dolarów, a 35 letniego mężczyzny zarabiającego około 75 tysięcy dolarów rocznie na około 1,9 miliona dolarów. Natomiast ekonomiczny dochód z każdego urodzonego dziecka to około 1 milion dolarów. Brak przymusowej polityki transferowej w Stanach Zjednoczonych powoduje, że w USA rodzi się więcej dzieci w wyniku technik wspomaganego rozrodu (ART) w porównaniu do Europy. Idąc dalej tym tropem wyliczono, że nakłady poniesione na refundację ART w przypadku urodzonego dziecka zwracają się w postaci płaconych podatków aż siedmiokrotnie [sic!]. Ostatecznie profesor Adamson konkludował, że SET powinien być proponowany, ale w grupie pacjentów o dobrym rokowaniu oraz pacjentkom korzystających z oocytów dawczyń.

Inną ciekawą debatę pierwszego dnia kongresu odbyli profesor Fulco van der Veen z Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Amsterdamie w Holandii i profesor Richard Reindollar z Kliniki Położnictwa i Ginekologii z Dartmouth w Stanach Zjednoczonych. Dyskusja dotyczyła ciągle nierozwiązanego problemu postępowania u par z tzw. niepłodnością idiopatyczną – czy wykonywać inseminację domaciczną (IUI – intrauterine insemniation), czy nieco wcześniej („fast-track”) kwalifikować do zapłodnienia pozaustrojowego? Z jednej strony van der Veen przekonywał, że nie ma udowodnionej różnicy w skuteczności pomiędzy postępowaniem wyczekującym, inseminacją domaciczną w cyklu naturalnym i inseminacją w cyklu stymulowanym. Ponadto, przeprowadzone badania wskazują, że w tej grupie pacjentów uzyskiwane są zbliżone odsetki ciąż gdy porówna się postępowanie wyczekujące a zapłodnienie pozaustrojowe ale koszt uzyskania dziecka w przypadku ART jest dwukrotnie wyższy (koszt uzyskania ciąży 4741 € vs 8248 € dla ART). Wykład prelegent podsumował sformułowaniem: „mniej znaczy więcej”. W odpowiedzi profesor Reindollar przybliżył ideę „fast-track”, czyli przyspieszenia kwalifikacji pary do ART. W skrócie, jeśli standardowe postępowanie w USA zakłada trzy cykle IUI stymulowane cytrynianem klomifenu, następnie trzy cykle IUI z zastosowaniem gonadotropin a następnie sześć [sic!] cykli ART, to czy w przypadku par z niepłodnością idiopatyczną nie warto pominąć inseminacji z użyciem gonadotropin i od razu kwalifikować pacjentki do ART? Wyniki przedstawiane przez Reindollara jednoznacznie wskazały, że przyspieszenie decyzji o ART zwiększyło odsetek ciąż o 40% w ciągu pierwszych 3-11 miesięcy leczenia przy mniejszej liczbie cykli oraz mniejszym koszcie uzyskania ciąży. W konkluzji postępowanie „fast-track” zostało rekomendowane dla par, u których kobieta przekroczyła 38 rok życia. Natomiast ja ze zdumieniem stwierdziłem, że to, co amerykanie nazywają „fast-track”, to w Polsce najczęściej stosowany sposób postępowania bez względu na wskazania i nieomal w każdej grupie wiekowej. Oczywiście, jak zawsze w takiej dyskusji, pojawiły się głosy, że nie ma grupy z tzw. niepłodnością idiopatyczną, a są to jedynie pacjenci nie w pełni zdiagnozowani.

Najlepszy moim zdaniem panel miał miejsce drugiego dnia kongresu – prelegenci mieli za zadanie przekonać nas, kto jest ważniejszy jeżeli chodzi o odniesienie sukcesu w ART – klinicysta czy embriolog? W imieniu Europy głos zabrała Laura Rienzi, senior embriolog z Rzymskiego Centrum Medycyny Rozrodu „GENERA”. Punktem wyjścia jej wykładu był rok 1978 i urodzenie pierwszego dziecka w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego, do którego doszło dzięki ścisłej współpracy „embriologa” – Roberta Edwards’a i „klinicysty” – Patricka Steptoe’a. Choć początkowo wkład obu grup: embriologicznej i klinicznej był równy, to Rienzi w brawurowy sposób wykazała jak w ciągu ostatnich dwóch dekad rozwój technik zapłodnienia pozaustrojowego oraz istotne zwiększenie szans na ciążę i poród w głównej mierze zależało od innowacyjności pracy laboratorium ART. Pokrótce – wprowadzenie docytoplazmatycznej iniekcji plemnika ICSI, diagnostyki preimplantacyjnej PGD, wydłużenie hodowli do stadium blastocysty, wreszcie techniki obecnie wdrażane takie jak: ocena główki plemnika pod bardzo dużym powiększeniem IMSI, ocena morfodynamiczna z zastosowaniem metody fotografii poklatkowej (TLI – Time-Lapse Imaging), wykorzystanie witryfikacji do mrożenia oocytów i zarodków, to współcześnie główne kierunki optymalizacji wyników ART. Także przyszłość wydaje się należeć do embriologów – wprowadzenie preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej PGS z wykorzystaniem ciałek kierunkowych lub komórek trofoektodermy blastocysty oraz wykorzystanie technik z grupy „omics” takich jak metabolomika, pozwoli na dalszą poprawę wyników ART. Laura Rienzi na koniec podzieliła się swoją wizją laboratorium ART jutra – zamknięty system hodowli z sekwencyjnymi pożywkami oraz nanosensorami obecnymi na zarodkach, odczytującymi podstawowe paramenty mikrośrodowiska, w którym rozwija się zarodek.

Przekonać nas do istotności strony klinicznej miał profesor Glenn Schattman z Instytutu Medycyny Rozrodu Uniwersytetu Cornella w Ithaca w stanie Nowy York. Wykład oparł na „łańcuchu wydarzeń” prowadzących do uzyskania ciąży. Każdy etap nieprawidłowo przeprowadzony przez klinicystę (tzw. „słabe ogniwo”) w istotny sposób zmniejsza szansę na uzyskanie ciąży. Schattman wyróżnił kolejno następujące etapy: nieprawidłowa wstępna diagnostyka i kwalifikacja pary (ewentualny spadek szans na ciążę o 15%), niewyleczenie zaburzeń anatomicznych – mięśniaki, polipy jamy macicy, worczaki jajowodów (potencjalny spadek szans na ciążę 50%), nieprawidłowe oszacowanie prognozy dla pary (spadek o dalsze 15%), źle dopasowana hiperstymulacja jajników (zmniejszenie szans o kolejne 10%), etap laboratoryjny, traumatyczny transfer (obniżenie szans o 5%). W konsekwencji, bez względu na jakość pracy laboratorium, klinicysta może swoim postępowaniem w istotny sposób pogorszyć szansę na ciążę i poród. Była to zdecydowanie najlepsza i najbardziej dynamiczna sesja tego kongresu. Warto ją było ujrzeć na żywo.

Ostatniego dnia odbyły się dwie ważne debaty: pierwsza dotycząca preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej i druga mająca rozstrzygnąć, w którym dniu hodowli najlepiej wykonać transfer zarodka/zarodków. W pierwszej zaprezentowano dwa różne podejścia do PGS – europejskie i amerykańskie. Europejski punkt widzenia przedstawił profesor Joep Geraedts z Uniwersytetu w Maastricht w Holandii. W swym wykładzie przypomniał niedoskonałości PGD i pobrania pojedynczego blastomeru zarodka ośmiokomórkowego do badania z uwagi na mozaicyzm, potencjalne uszkodzenia zarodka oraz niemożność zbadania wszystkich chromosomów. Alternatywne podejście do PGD stanowi biopsja ciałek kierunkowych lub komórek trofoektodermy blastocysty. Geraedts zaprezentował wyniki pilotażowego badania przeprowadzonego w dwóch ośrodkach w Bolonii i Bonn, w których niezależnie oceniano obecność aneuploidii oocytu na podstawie garnituru chromosomalnego obu ciałek kierunkowych pobieranych 9 godzin po ICSI. Wyniki badań wskazały na bezpieczeństwo metody pozwalającej na transfer zarodków poddanych biopsji w tzw. świeżym cyklu, skuteczność pozwalającą ocenić status chromosomalny w przynajmniej 90% pobranych ciałek kierunkowych. Po obiecujących wynikach wspomnianego badania pilotażowego, specjalna grupa zajmująca się przedimplantacyjnym screeningiem genetycznym w ramach ESHRE (ESHRE PGS Task Force) jest w trakcie przeprowadzania wieloośrodkowego, randomizowanego badania mającego na celu ocenę skuteczności PGS w oparciu o biopsję ciałek kierunkowych. Inną filozofię PGS zaprezentował profesor Nathan Treff z Uniwersytetu Medycznego w New Jersey. Badania jego zespołu skupiły się na komórkach trofoektodermy pochodzących z biopsji blastocysty. Treff w swym wykładzie wskazał mankamenty PGS opartej na obu ciałkach kierunkowych – niemożność wykrycia błędów wynikających z podziałów mitotycznych zarodka oraz pomimo wykrycia aneupliodii w obu ciałkach kierunkowych, nadal 6% zygot jest euploidalnych. Następnie podkreślił bezpieczeństwo biopsji trofektodermy z blastocysty i przedstawił wyniki badań opartych o szybki PCR (quick PCR), który umożliwia ocenę kariotypu w ciągu czterech godzin i pozwala na transfer pojedynczej euploidalnej blastocysty w cyklu świeżym, co np. wśród pacjentów >35 roku życia skutkowało wskaźnikiem implantacji na poziomie 69% w porównaniu do 43% w grupie kontrolnej (p=0,017). Ostatnią, dla mnie bardzo istotną z praktycznego punktu widzenia, debatą była ta, dotycząca decyzji w którym dniu hodowli należy transferować zarodki. W obronie transferu blastocysty stanęła nowa przewodnicząca ESHRE profesor Anna Veiga z Uniwersyteckiego Instytutu Dexeus w Barcelonie. Na korzyść przeniesienia blastocysty wg pani profesor przemawia przejście przez taki zarodek doboru naturalnego w warunkach pozaustrojowych wskazujących na jego potencjał rozwojowy, większa synchronizacja z endometrium, zmniejszona kurczliwość macicy na 5-7 dzień po zapłodnieniu, redukcja ciąż wielopłodowych związanych z SET oraz możliwość poszerzenia diagnostyki wiążąca się z PGS. Z drugiej strony Catherine Rackowsky ze Szpitala dla Kobiet Harvardzkiej Szkoły Medycznej w Bostonie w stanie Massachusetts przekonywała do transferu na trzeci dzień hodowli. Dyskutując z argumentami Anny Veigy wskazała na: zwiększony odsetek kasowania cykli w przypadku wydłużonej hodowli, zwiększone ryzyko monozygotycznych oraz jednoowodniowych bliźniąt po transferze blastocyst, zmniejszoną liczbę zarodków dostępnych do krioprezerwacji. Ponadto stwierdza się zmniejszony kumulatywny odsetek ciąż (OR: 0,58, 95% CI: 0,39-0,87) na niekorzyść transferu na piąty dzień w porównaniu do transferu 2/3 dnia, wydłużona hodowla zwiększa również niebezpieczeństwo zaburzeń epigenetycznych (imprinting genomowy). Konsekwencją imprintingu genomowego jest występowanie takich rzadkich zespołów jak zespół Angelmana czy zespół Beckwitha-Wiedemanna. Zespoły te występują ze zwiększoną częstością u dzieci po ART. Chociaż związek imprintingu z zapłodnieniem pozaustrojowym nie został (jeszcze) udowodniony, to pierwsze prace wskazują na wpływ genetycznego naznaczenia w blastocystach u świń. Ciekawostką dla mnie była informacja, że męskie zarodki 2,6-krotnie częściej osiągają stadium blastocysty, zatem w przypadku transferu na piąty dzień prawdopodobieństwo wybrania zarodka płci męskiej jest większe. Ostatecznie Rackowsky rekomendowała transfer na trzeci dzień po zapłodnieniu w niewyselekcjonowanej grupie pacjentów z uwagi na większy kumulatywny odsetek ciąż, w grupie pacjentów o słabej prognozie oraz u pacjentów dobrze rokujących, u których chcemy uniknąć zwiększonego ryzyka monozygotycznych oraz jednoowodniowych bliźniąt. Chociaż wnioski wynikające z obu wykładów wzajemnie się wykluczają, to w trakcie dyskusji obie panie zdecydowanie opowiedziały się za transferem zarodków 72 godziny po zapłodnieniu.

Objętość tego sprawozdania nie pozwala na omówienie wszystkich aspektów ART poruszanych na kongresie. Wykłady zaczynały się codziennie o godzinie 14:15, dzięki czemu do południa można było podziwiać zachwycający krajobraz: zielone łąki, gęste lasy oraz potężne szczyty Alp. Chociaż był już marzec to wysoko w górach panowały warunki umożliwiające jazdę na nartach. Zorganizowanie w Cortinie zimowych Igrzysk Olimpijskich w 1956 roku pozwoliło zmienić się tej miejscowości z małego kurortu w piękną miejscowość wypoczynkową, która dzięki swojemu szczególnemu urokowi, była również miejscem poszukiwań inspiracji dla pisarzy - gościł tutaj między innymi Ernest Hemingway.

Kolejne spotkanie obu towarzystw planowane jest na 6-10 marzec 2013 na Bahamach – myślę, że poziom merytoryczny pierwszego kongresu ESHRE/ASRM już teraz zachęca do rezerwacji biletów na loty do USA.

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Sprawozdanie-z-I-go-kongresu-Europejskiego-Towarzystwa-Rozrodu-Czlowieka-i-Embriologii-ESHRE-i-Amerykanskiego-Towarzystwa-Medycyny-Rozdrodu-ASRM.php on line 70

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Sprawozdanie-z-I-go-kongresu-Europejskiego-Towarzystwa-Rozrodu-Czlowieka-i-Embriologii-ESHRE-i-Amerykanskiego-Towarzystwa-Medycyny-Rozdrodu-ASRM.php on line 70

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/2/Sprawozdanie-z-I-go-kongresu-Europejskiego-Towarzystwa-Rozrodu-Czlowieka-i-Embriologii-ESHRE-i-Amerykanskiego-Towarzystwa-Medycyny-Rozdrodu-ASRM.php on line 70