Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-konieczne-a-co-zbedne-w-diagnostyce-nieplodnosci-jakie-leczenie-proponowac.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-konieczne-a-co-zbedne-w-diagnostyce-nieplodnosci-jakie-leczenie-proponowac.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-konieczne-a-co-zbedne-w-diagnostyce-nieplodnosci-jakie-leczenie-proponowac.php on line 32

Co konieczne, a co zbędne w diagnostyce niepłodności -

jakie leczenie proponować?




Autor:
Prof. zw. dr hab. Marian Szamatowicz
Emerytowany profesor w Klinice Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej w Białymstoku. Członek rzeczywisty i honorowy wielu towarzystw naukowych krajowych i zagranicznych. Były Prezes Zarządu Głównego PTG, Prezydent X Kongresu ISGE we Wrocławiu 2002, Kierownik zespołu, który w 1987r skutecznie doprowadził do urodzenia pierwszego dziecka w Polsce po IVF/ET.


Tytuł dość kategorycznie wyznacza zakres czynności koniecznych oraz niepotrzebnych, ale w praktyce dopuszczalna jest pewna elastyczność. Wydawana gazeta ARTNewsletter zawiera artykuły bardzo merytoryczne i przydatne w praktyce klinicznej. Autorzy są wybitnymi znawcami prezentowanych zagadnień. Postanowiłem natomiast włączyć się również do dyskusji z pozycji człowieka, który przez wiele lat zajmuje się problematyką niepłodności i który, najczęściej niesłusznie, jest traktowany jako „ostatnia deska ratunku”.

Zawsze moim kontaktom z niepłodnymi parami towarzyszy rozmowa, w czasie której staram się bardzo wnikliwie zapoznać z wynikami wcześniej wykonanych badań diagnostycznych, a także ze sposobami leczenia. Nie jest to zjawisko powszechne, ale również nierzadko spotykam się z objawami totalnej niekompetencji. Zastanawiam się, z czego to wynika. Z braku wiedzy, czy też być może nieuczciwości? W pytaniu nie ma nic niezwykłego skoro kilka lat temu, na łamach Human Reproduction, ukazał się cykl artykułów na ten temat, a jeden z nich zaczynał się „The plea for the honesty…”, co pozwalam sobie tłumaczyć jako błagalną prośbę o uczciwość. W diagnostyce i leczeniu niepłodności są pewne standardy i należy według nich postępować. Po pierwsze i najważniejsze, należy leczyć skutecznie, a złotym standardem skutecznego leczenia jest zdrowe dziecko zabrane do domu /taken home baby/, ale również ważne jest aby diagnostyka i leczenie odbyło się w najkrótszym czasie, po najniższych kosztach i jeśli to możliwe, najmniej inwazyjnie. Przy akceptacji takiej zasady postępowania, która bierze pod uwagę wszystkie wymienione cele, można zaakceptować poniżej przedstawiony algorytm. Na wstępie, jako kluczowy wyznacznik procesu diagnostycznego, należy brać pod uwagę wiek kobiety. Trzeba pamiętać, że miesięczny wskaźnik płodności /monthly fecundability rate/, który określa liczbę ciąż na 100 par po jednym cyklu płciowym, wybitnie zależy od wieku kobiety. I tak u kobiet do 30 roku życia wynosi on około 20, w wieku 30-35 lat około 15, w wieku 35-40 oko-ło 5-10, a po 40 roku życia tylko nieliczne kobiety zachowują zdolność do rozrodu. Lekarz nie ma wpływu na procesy starzenia się jajnika /ovarian aging/, ale powinien ten fakt uwzględniać w swoim postępowaniu. Stąd też u par, gdy kobieta jest poniżej 35 r.ż., proces diagnostyczny należy rozpoczynać dopiero po 12 miesiącach współżycia bez zabezpieczenia, a częstotliwość stosunków płciowych jest nie mniejsza niż 3-4 tygodniowo. Wcześniejsze rozpoczęcie badań niesie ryzyko wprowadzenia czynnika psychogennego niepłodności, a zdarza się i tak, że tylko adopcja jest w stanie go przełamać. Gdy kobieta jest w wieku 35-40 lat postępowanie diagnostyczne rekomenduje się wcześniej, tzn. po 6-ciu miesiącach. Natomiast diagnostykę należy rozpoczynać najwcześniej jeśli kobieta jest powyżej 40 roku życia, jeśli w wywiadzie podaje zaburzenia miesiączkowania o typie oligomenorrhea/amenorrhea, przebytą chemio czy też radioterapię, ma objawy zaawansowanej endometriozy, gdy są podejrzenia zmian anatomicznych macicy lub jajowodów, wreszcie gdy są wskazania ze strony partnera, takie jak przebyte operacje jąder, impotencja lub inne dysfunkcje po przebytej chemio/radioterapii, brak potomstwa z inną partnerką.

Niepłodność jest chorobą i Światowa Organizacja Zdrowia /WHO/ nie ma co do tego wątpliwości, a przez jej duży zasięg nazywa chorobą społeczną. Na podstawie badań międzynarodowych i po obserwacji 25 populacji obejmujących ponad 170 tys. kobiet przyjmuje się, że po 12 miesiącach współżycia mamy średnio 9,3% niepłodnych par i wylicza się, że liczba niepłodnych kobiet wynosi 72,4 mln, a liczba kobiet szukających pomocy 40,5 mln.

W Polsce nie ma szczegółowych badań epidemiologicznych natomiast według szacunków ponad milion par może mieć problemy z rozrodem. Niepłodność jest chorobą wyjątkową, bo dotyczy dwojga osobników naraz. Oddzielnie mogą oni być w najlepszym stanie zdrowia, natomiast gdy są razem i gdy decydują się mieć potomstwo, a nie ma ciąży i porodu żywego, zdrowego dziecka, pojawia się nowa jakość – niepłodność. Należy pamiętać, że rozpoznaniu niepłodności towarzyszy olbrzymi stres porównywalny ze stresem rozpoznania ostrego zawału mięśnia sercowego lub choroby nowotworowej. Tylko urodzenie dziecka leczy tę wyjątkową chorobę. Niepłodne pary dzieli się na dwie duże grupy: niepłodność absolutna, w której do ciąży nie dojdzie bez leczenia i obejmuje ona brak jajeczkowania, niedrożność obu jajowodów i azoospermię, oraz druga grupa traktowana jako ograniczenie płodności, w której szansa na ciążę istnieje, ale nie wiemy jaka i obejmuje ona przypadki oligoasthenozoospermii, defektów fazy luteinowej i endometriozy. Panuje dość zgodny pogląd co potrzebne, a co zbędne w diagnostyce niepłodności. U kobiet młodych, do 35 roku życia, z regularnym rytmem krwawień miesięcznych, za bezwzględnie potrzebne uważa się: szczegółowo zebrany wywiad, ocenę stanu anatomicznego narządów płciowych kobiety, zwłaszcza jajowodów i badanie nasienia. Natomiast u kobiet z zaburzonym rytmem miesiączkowania należy prowadzić diagnostykę hormonalną wg standardów i zaleceń WHO.

U kobiet starszych, po 35 r.ż., a koniecznie po 40 r.ż., należy oceniać rezerwę jajnikową. Trzeba mieć zawsze na uwadze ocenę funkcji tarczycy bowiem zarówno nadczynność jak i niedoczynność prowadzi do zaburzeń rozrodu. Praktyka pokazuje jednak, że oznaczenia hormonalne bardzo często są nadużywane, nic nie wnoszą do postępowania diagnostycznoleczniczego i są niczym innym, jak niepotrzebnym „drenażem” kieszeni pacjentów.

Gdy zgłasza się niepłodna para, do naszej dyspozycji pozostają następujące możliwości /”narzędzia”/ diagnostyczne: szczegółowo zebrany wywiad, badanie podmiotowe wraz z oceną USG, badanie nasienia, histerosalpingografia /HSG/, endoskopia /laparoskopia i histeroskopia/, badania hormonalne, badania bakteriologiczne, znacznie rzadziej badania immunologiczne i genetyczne. Szczegółowo zebrany wywiad powinien decydować, które z tych „narzędzi” wykorzystamy. Nie ma jednolitego poglądu jakie jest niezbędne minimum diagnostyczne, chociaż jak powiedziano wcześniej, u młodych kobiet takim minimum jest: zebrany wywiad, badanie podmiotowe z USG, badanie nasienia i, gdy wywiad jest nieobciążony, HSG.

Przyczyny niepłodności według różnych danych są zróżnicowane. Przy zastosowaniu wyżej wymienionych możliwości diagnostycznych za najczęstsze przyczyny uznaje się: czynnik męski o różnym stopniu nasilenia, czynnik jajnikowy jako zaburzenia jajeczkowania, czynnik jajowodowy, niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia, endometriozę o różnym stopniu zaawansowania, inne /czynnik szyjkowy, maciczny/ o mniejszej częstotliwości. U około 10-15% par przyczyny niepłodności możemy dopatrzyć się u obu partnerów.

Rozpoznanie męskiego czynnika niepłodności opiera się o ocenę nasienia. Na dzień dzisiejszy nie ma jednoznacznie udowodnionego, skutecznego leczenia czynnika męskiego przy zastosowaniu farmakoterapii. Wątpliwości budzi rekomendowanie inseminacji domacicznych /IUI/. Udowodnioną skuteczność ma zastosowanie IVF/ICSI (in vitro fertilization, intracytoplasmic sperm injection). Im młodsza partnerka, tym wyniki są lepsze. Natomiast istnieje dość powszechna praktyka leczenia testosteronem, cytrynianem klomifenu, lekami rozszerzającymi naczynia, witaminami i innymi preparatami, trwająca miesiące i lata, a poprawę niektórych parametrów nasienia traktuje się jako sukces terapeutyczny. Tego typu nieskuteczne leczenie mężczyzny należy traktować jako kradzież czasu reprodukcyjnego kobiety i błąd w postępowaniu z niepłodną parą.

Zaburzenia funkcji gonady żeńskiej, a przede wszystkim brak jajeczkowania, kwalifikują się do leczenia farmakologicznego. W procesie diagnostycznym należy postępować według zaleceń WHO. Dotyczy to kobiet z zaburzonym rytmem krwawień miesięcznych o typie oligo/amenorrhea. Wykorzystuje się w diagnostyce ocenę prolaktyny, testy progestagenowy i estrogenowo-progestagenowy oraz oznaczanie gonadotropin.

W wyniku postępowania diagnostycznego rozpoznajemy: amenorrhea – galactorrhea /grupa V i VI wg WHO/ w tych przypadkach rekomendowane jest leczenie agonistami dopaminy, m.in. bromokryptyną, niedomogę podwzgórzowo-przysadkową /grupa I wg WHO/ - do wywołania owulacji zaleca się stosowanie gonadotropin, głównie FSH /preparaty hMG, rFSH/, zaburzenia układu podwzgórzeprzysadka z normogonadotropizmem /II grupa wg WHO/ w takich przypadkach lekami pierwszego rzutu są antyestrogeny /np. cytrynian klomifenu/ ale także gonadotropiny, pierwotną niedomogę jajników /III grupa wg WHO/ z hypergonadotropizmem /m.in. z. Turnera, POF, resistant ovary/ gdy celem leczenia ma być ciąża, w zasadzie w rachubę wchodzi pozaustrojowe zapłodnienie z komórkami jajowymi dawczyni /oocyte donation/, wreszcie zaburzenia miesiączkowania pochodzenia macicznego /IV grupa wg WHO/, gdzie w rachubę wchodzi leczenie zabiegowe /głównie histeroskopia/. Jako czynnik jajnikowy niepłodności rozważa się niedomogę ciałka żółtego, którego funkcja zależy od prawidłowej folikulogenezy i dlatego w leczeniu bierze się pod uwagę stymulację funkcji jajnika bądź antyestrogenami, bądź gonadotropinami.

W wyniku leczenia farmakologicznego zaburzeń jajnika szansę na ciążę, w zależności od przyczyny, określa się na 30-80%. Należy pamiętać, że skuteczne leczenie farmakologiczne zależy od dwóch czynników: nasienie wykazuje prawidłowe parametry, a jajowody muszą być drożne i zdrowe. Niespełnienie tych warunków jest błędem i naraża kobietę na niepotrzebny wydatek pieniędzy. Nie wolno zapominać o monitorowaniu stymulacji jajników, przede wszystkim za pomocą USG, bowiem trzeba mieć na uwadze możliwość wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników /OHSS/, powikłania, czasami zagrażającego życiu.

W rozrodzie naturalnym bardzo istotną rolę odgrywają jajowody, które powinny być drożne, ruchome i zdrowe.

W minimum diagnostycznym niepłodności wykonuje się HSG, ale wtedy, gdy wywiad nie jest obciążony procesami zapalnymi w miednicy małej lub interwencjami zabiegowymi na terenie jamy brzusznej. Warto mieć na uwadze, że przy prawidłowym wyniku HSG, po następowym wykonaniu laparoskopii, wykrywa się nieprawidłowości nawet do 30% /zrosty około przydatkowe, ogniska endometriozy/. Bardzo istotnym „narzędziem” diagnostycznym jest laparoskopia, która jednak powinna być wykonywana w ośrodkach specjalistycznych tak, aby w przypadkach wymagających interwencji, laparoskopię diagnostyczną zamieniać na zabiegową. Patologia jajowodowa nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu, a wykonywane wcześniej tzw. hydrotubacje mają znaczenie historyczne. Przy nieodwracalnie uszkodzonych jajowodach jedyną szansą na ciążę jest IVF/ET. Ponadto, jeśli podczas laparoskopii stwierdzamy obustronne wodniaki z uszkodzoną śluzówką, to należy je usunąć, przy jednostronnym wodniaku należy go również usunąć, w sytuacji intensywnych zrostów rekomenduje się koagulację jajowodów przy ujściach macicznych, a wodniaki powinny być ponacinane. Jedynie u młodych kobiet, gdy znajduje się zdrową śluzówkę, można wykonać salpingotomię i poczekać na efekt. Tego typu postępowanie ma pełne uzasadnienie, bowiem, jak wynika z danych z bazy Cochrane, po leczeniu za pomocą IVF/ET odsetek ciąż wzrasta o 80%, a porodów o 110%. Rozpoznanie nieodwracalnie uszkodzonych jajowodów powinno być leczone wyłącznie za pomocą IVF/ET, a opóźnianie leczenia skutkuje jedynie zmniejszeniem szansy na urodzenie zdrowego dziecka.

Wyjątkową grupę stanowi niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia. Wszystkie oceniane parametry są prawidłowe, a nie ma ciąży. Jest to niemała grupa i podawane odsetki są w przedziale 6-28%. Na ten temat, na łamach ARTNewsletter w artykule „Czy warto robić inseminację”, wypowiadał się prof. Rafał Kurzawa. Natomiast chcę tylko zasygnalizować, że pewną rolę w niepłodności przypisuje się chlamydia trachomatis. Testy w kierunku chlamydia trachomatis są dość czasochłonne, drogie i nie zawsze dają jednoznaczną diagnozę, dlatego warto spróbować innej drogi postępowania. Zalecić 3 dniową kurację azytromycyną /po 500mg/, która prawie w 100% eliminuje infekcję, a cena nie przekracza 20PLN. Ogarnia mnie przerażenie, gdy zgłaszający się pacjenci pokazują dziesiątki wyników badań bakteriologicznych, a jednocześnie kobieta nie miała podstawowej oceny jajowodów.

Endometrioza jest opisywana jako choroba enigmatyczna o bardzo zróżnicowanej etiopatogenezie z licznymi kontrowersjami dotyczącymi postępowania. Jeśli w wywiadzie pacjentka skarży się na bolesne miesiączkowanie i bolesne stosunki, a jednocześnie w badaniu ginekologicznym znajduje się zgrubienia na więzadłach krzyżowo – macicznych, a jej problemem jest niezachodzenie w ciążę, to wykonanie laparoskopii jest w pełni uzasadnione. W wykryciu torbieli endometrialnych pomaga USG. Pewne rozpoznanie tej patologii jest albo w wyniku laparotomii, częściej laparoskopii z potwierdzeniem histopatologicznym. Są różne stopnie zaawansowania klinicznego i wyróżnia się endometriozę minimalną, łagodną, średnią i ciężką. Dolegliwości bólowe związane z endometriozą mogą być dość skutecznie leczone farmakologicznie. Nie ma natomiast udowodnionego, skutecznego leczenia farmakologicznego niepłodności przypisywanej endometriozie. Podejmowanie takiego leczenia jest niczym innym niż „kradzieżą” czasu reprodukcyjnego kobiety i powinno być traktowane w kategoriach błędu lekarskiego. Do niedawna, wg zaleceń ekspertów ESHRE, w endometriozie minimalnej i łagodnej rekomendowano IUI, a w średniej i ciężkiej IVF/ET. Obecnie podważa się zasadność IUI i jeśli po dwuletnim wyczekiwaniu nie ma ciąży należy odwoływać się do IVF/ET.

W endometriozie zaawansowanej im szybciej zastosujemy IVF/ET, tym wyniki leczenia będą lepsze.

Czynnik maciczny niepłodności, a przede wszystkim rola mięśniaków macicy w zaburzeniach rozrodu, jest tematem stałej debaty. Nie ulega wątpliwości, że mięśniaki podśluzówkowe zniekształcające jamę macicy powinny być operowane, w zależności od wielkości albo za pomocą histeroskopii, albo laparotomii. Rekomenduje się usuwanie mięśniaków śródściennych jeśli ich wielkość przekracza 7 cm. Nie mają wpływu na rozród mięśniaki podsurowicówkowe, chyba że ich usadowienie zaburza drożność jajowodów.

W czynniku macicznym należy także diagnozować jamę macicy oraz stan endometrium. Gdy w wyniku badania HSG lub USG rozpoznaje się przegrodę lub zrosty wewnątrzmaciczne, to wskazana jest histeroskopowa korekta. Nie rekomenduje się natomiast abrazji i histologicznego badania do oceny funkcji endometrium.

W czynniku szyjkowym macicy, a szczególnie gdy ma on charakter jatrogenny, po wykonanej elektrokonizacji powinno zastosować się cykl IUI.

Po rozpoznaniu przyczyny niepłodności, bądź ściślej, po postawieniu hipotezy o niemożności zajścia w ciążę, do dyspozycji pozostają trzy grupy postępowania terapeutycznego. Będzie to leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem antyestrogenów, gonadotropin, analogów GnRh, sterydów, innych jak bromokryptyna, metformina, czy też antybiotyków i hormonów tarczycy. Druga grupa obejmuje leczenie zabiegowe jak chirurgia i mikrochirurgia oraz w dobie obecnej jako dominująca endoskopia. I trzecia grupa techniki rozrodu wspomaganego medycznie /assisted reproductive technology-ART/. Podstawowe znaczenie ma problem, aby wyżej wymienione leczenie zastosować do odpowiednich przypadków i również, co istotne, we właściwym czasie. Skoro nie istnieje pojęcie prognozowania indywidualnego, a oferujemy tylko szansę w wymiarze statystycznym, to ważne jest, aby ta szansa była najwyższa, realna i rzetelna.

ART mogą być stosowane jako metoda jedyna, która daje szansę na ciążę i obejmują takie sytuacje, jak nieodwracalnie uszkodzone jajowody, zaawansowaną endometriozę, czy zawansowany czynnik męski niepłodności. Mogą też być stosowane jako metoda ostatniej szansy po nieskutecznym wykorzystaniu innych sposobów leczenia. ART zastosowane we właściwy sposób i w odpowiednim czasie dają szansę na ciążę ponad 50% niepłodnych par. Naprotechnologia, której promotorzy chcą zastąpić In vitro, zamiast ART proponuje adopcję. Leczenie farmakologiczne prowadzi się w identyczny sposób, a do leczenia zabiegowego dodaje „napro”. Skoro innego postępowania nie uznaje, to w sposób ideologicznie zamierzony ponad połowę niepłodnych par pozbawia jakiejkolwiek szansy na urodzenie dziecka.

Do propozycji leczenia niepłodności za pomocą IVF/ET istotne znaczenie ma ocena stanu funkcjonalnego jajników i dotyczy to głównie kobiet zbliżających się do 40 r.ż. Nie powinno narażać się kobiety na agresywną stymulację jajników i całą następową procedurę, kiedy szanse na ciążę są prawie żadne. Jest cały szereg proponowanych sposobów do oceny tzw. rezerwy jajnikowej, lecz najczęściej stosowane są trzy: ocena stężenia FSH w pierwszych 4-ch dniach cyklu płciowego - wartości nie powinny być wyższe niż 15 mj/ml, ocena hormonu anty – mullerian’owego /AMH/ - wartości nie powinny być niższe niż 0,15 ng/ml, oraz pomiary liczby pęcherzyków antralnych /AFC/, gdzie obecność 4-10 pęcherzyków o wymiarach 2-10 mm jest dobrym prognostykiem przed stymulacją jajników.

W podsumowaniu chciałbym zaproponować bardzo praktyczny algorytm postępowania z niepłodną parą. Wykorzystując podstawowe metody diagnostyczne rozpoznajemy 5 najczęstszych przyczyn niepłodności:

  1. Czynnik męski niepłodności na różnym tle, z bardzo słabymi parametrami badanego nasienia, powinien być leczony z wykorzystaniem IVF/ICSI/ET.
  2. Zaburzenia funkcji jajników, zarówno brak jajeczkowania jak i defekty fazy luteinowej, powinny być leczone farmakologicznie pod warunkiem, że mamy do czynienia ze zdrowymi jajowodami i prawidłowym nasieniem.
  3. Patologia jajowodów i macicy. W pierwszym etapie należy rozważyć zasadność i skuteczność korekty zabiegowej i po wyczerpaniu tych możliwości należy leczyć za pomocą IVF/ET.
  4. Endometrioza. W minimalnym i łagodnym stopniu zaawansowania postawa wyczekująca, ewentualnie IUI? W endometriozie zaawansowanej, średniego stopnia i ciężkiej największą szansę daje IVF/ET.
  5. Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia – postawa wyczekująca przez dwa lata, ewentualnie IUI?, a potem IVF/ET.


Przedstawiając powyższą propozycję postępowania diagnostycznoleczniczego w niepłodności mam pełną świadomość, że nie obejmuje ona wszystkich przypadków. Są w Polsce wyspecjalizowane ośrodki przygotowane do prowadzenia takich skomplikowanych przypadków niepłodności. Natomiast zasięg niepłodności jest w Polsce na tyle duży, że niepłodne pary trafiają do ginekologów, także do endokrynologów, i chodzi o to, aby we właściwy sposób doradzać i pomagać w ramach własnych możliwości. A gdy sytuacje przekraczają własne możliwości jak najszybciej kierować do ośrodków wyspecjalizowanych, a w zasadzie do takich, które mają w arsenale leczniczym zaawansowane techniki rozrodu wspomaganego medycznie.

Do artykułu nie dodaję spisu piśmiennictwa. Zachęcam zainteresowanych do korzystania z elektronicznej bazy UpToDate, gdzie na temat niepłodności jest kilkadziesiąt opracowań, a ostania aktualizacja pochodzi z sierpnia b.r. /Literature review current through, Aug 2012/


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-konieczne-a-co-zbedne-w-diagnostyce-nieplodnosci-jakie-leczenie-proponowac.php on line 109

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-konieczne-a-co-zbedne-w-diagnostyce-nieplodnosci-jakie-leczenie-proponowac.php on line 109

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-konieczne-a-co-zbedne-w-diagnostyce-nieplodnosci-jakie-leczenie-proponowac.php on line 109