Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Co nowego w medycynie rozrodu,

czyli przegląd piśmiennictwa




Autor:
Dr n. med. Przemysław Ciepiela
Związany z Kliniką Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. W 2012 kończy specjalizację z ginekologii i położnictwa. Członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Od początku kariery zawodowej zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności. Przedmiotem jego szczególnego zainteresowania jest endokrynologia ginekologiczna i embriologia.


ART w liczbach – stan wiedzy na rok 2012

Bardzo często pary, które zgłaszają się po raz pierwszy do klinik zajmujących się leczeniem niepłodności i technikami wspomaganego rozrodu (ART) zasypują nas bardzo dużą liczbą pytań dotyczących skuteczności danej procedury, aktualnej liczby dzieci urodzonych po IVF i tego, czy są zdrowe, na ile sama procedura zapłodnienia pozaustrojowego jest jeszcze eksperymentalna, itd. itp. Dlatego postanowiłem zebrać aktualne dane, które mogą się przydać w codziennych, często trudnych rozmowach z leczącymi się parami.

Szacuje się, że jedna na sześć par w wieku reprodukcyjnym będzie miała różnego stopnia problem z uzyskaniem ciąży. Globalny odsetek par z niepłodnością, definiowaną jako starania o ciążę przez 12 i więcej miesięcy, u kobiet w wieku pomiędzy 20 a 44 rokiem życia wynosi 9%. 20-30% przypadków niepłodności wiąże się z czynnikiem męskim, 20-35% z czynnikiem żeńskim, a w 25-40% przyczyny niepłodności leżą u obojga partnerów. W 10-20% nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności. Uznanymi czynnikami związanymi ze stylem życia, które obniżają płodność, są palenie papierosów, otyłość i stres. Najczęstszą współcześnie stwierdzaną przyczyną niepłodności jest wiek kobiet. Większość cykli IVF jest przeprowadzana u kobiet pomiędzy 30 a 39 rokiem życia.

Rozpowszechnienie ART
Rocznie wykonuje się na świecie około 1,5 miliona cykli ART. W Europie wykonuje się najwięcej, bo 71% wszystkich raportowanych procedur ART (z wyłączeniem Azji). W 2009 roku w 33 europejskich krajach wykonano 537 287 cykli zapłodnienia pozaustrojowego. W tym samym czasie w USA przeprowadzono 142 435 cykli, a w Australii i Nowej Zelandii 56 817 cykli ART. Najwięcej procedur rocznie w Europie wykonuje się we Francji (76 767 cykli), Niemczech (68 041 cykli), Hiszpanii (54 266 cykli), Wielkiej Brytanii (54 314 cykli) i we Włoszech (52 032 cykli). Najaktywniejszymi krajami na tym polu na świecie są USA i Japonia.

W Polsce w 2010 roku wykonano 8968 procedur ART, w tym 347 klasycznego IVF i 8621 cykli ICSI.

Dostępność ART
Średnia dostępność ART w Europie wynosi około 1000/milion mieszkańców. Wartość tego współczynnika jest wyższa w porównaniu do USA, ale niższa niż w Australii i Nowej Zelandii. Szacuje się, że optymalna dostępność w Europie powinna wynosić co najmniej 1500 cykli/milion mieszkańców, co w 2009 roku stwierdzono jedynie w Danii (2726 cykli/milion), Belgii (2562 cykli), Czechach (1851 cykli), Słowenii (1840 cykli), Szwecji (1800 cykli), Finlandii (1701 cykli) i Norwegii (1780 cykli).

W raportach zwraca się uwagę na niską dostępność do ART w Austrii (747 cykli/milion), Niemczech (830 cykli) i Wielkiej Brytanii (879 cykli). W Polsce w 2010 roku dostępność do ART wyniosła około 236 cykli na milion mieszkańców.

Skuteczność ART
Dane światowe za 2007 rok wskazują na 21,7% odsetek porodów na transfer oraz kumulatywny odsetek porodów bliski 27%. Istnieje duże zróżnicowanie pomiędzy krajami w zakresie liczby transferowanych zarodków, a w konsekwencji liczby ciąż wielopłodowych. Utrzymuje się jednak trend zmierzający do zmniejszenia liczby transferowanych zarodków. Obecnie na świecie przenosi się do jamy macicy średnio 2,14 zarodki na transfer. W Europie odsetek ciąż wielopłodowych na transfer spadł z 26,9% w 2000 roku na 21,8% w 2007 roku. W 2009 roku po raz pierwszy odsetek ciąż bliźniaczych w Europie spadł poniżej 20% i wyniósł 19,6%, a odsetek ciąż trojaczych poniżej 1%. Najniższy odsetek ciąż wielopłodowych w Europie ma Szwecja, przy czym w 69,9% przypadków transferowano jeden zarodek. Średni odsetek ciąż na transfer w 2009 roku w Europie wyniósł 32,8% po IVF, 32% po ICSI, 22,5% po transferze mrożonych zarodków i 42,2% przy wykorzystaniu oocytów dawczyń. Najlepsze wyniki są uzyskiwane poniżej 35 roku życia. W Polsce w 2010 roku po ICSI uzyskano 39,30% ciąż i 29,88% porodów. Odsetek ciąż bliźniaczych wyniósł 18,6%, a trojaczych 0,004%.

Ciąże i porody po ART.
Szacuje się, że urodziło się już ponad 5 milionów dzieci poczętych w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego od momentu urodzenia pierwszego dziecka w 1978 roku. Rocznie przychodzi na świat około 350 000 dzieci po ART. W Belgii, Słowenii, Danii, Holandii i Szwecji ponad 3% wszystkich urodzonych dzieci pochodzi z zapłodnienia pozaustrojowego. Co ciekawe, 57 569 dzieci urodzonych po IVF w USA stanowi zaledwie 1% wszystkich urodzonych w danym czasie dzieci.

W 2010 roku w Polsce urodziło się 2289 dzieci po ART, co stanowiło około 0,075% wszystkich urodzonych w tym czasie noworodków.

Źródła:



Pierwszy udany przeszczep macicy u pacjentki z zespołem Mayer-Rokitański-Küster-Hauser’a

Interdyscyplinarny zespół złożony z ginekologów–położników, chirurgów, transplantologów oraz anestezjologów pod kierunkiem doktora Omer Ozkan’a z uniwersyteckiego szpitala Akdeniz w Antalya w Turcji, dokonał pierwszego udanego przeszczepu macicy pacjentce z wrodzoną agenezją uteropochwową od wielonarządowej dawczyni, u której stwierdzono śmierć mózgu. Opis zabiegu, a także pierwszych 12 miesięcy po transplantacji, można znaleźć w październikowym wydaniu online miesięcznika Fertility Sterility.

Szpitalna komisja do spraw transplantologii, w której, oprócz wyżej wymienionych lekarzy, znaleźli się także psychiatrzy, bioetycy, nefrolodzy, immunolodzy oraz specjaliści w zakresie chorób zakaźnych, opracowała warunki kwalifikacji pacjentek do przeszczepu macicy. Kryteria objęły prawidłową rezerwę jajnikową, ocenioną na podstawie stężenia folikulotropiny (FSH), estradiolu (E2), hormonu antymüllerowskiego (AMH) oraz liczby pęcherzyków antralnych (AFC). Kandydatka powinna ponadto mieć prawidłowy kariotyp (46,XX), prawidłową funkcję nerek i czynność wątroby, wskaźnik BMI ≤25 kg/m2, a także prawidłowy ogólny i psychiczny stan zdrowia. Każdej pacjentce należało oznaczyć grupę krwi oraz antygeny zgodności tkankowej HLA.

W ciągu 2 lat zakwalifikowano trzy z dziesięciu kobiet z zespołem Mayer-Rokitański-Küster-Hauser’a (MRKH), u których przeprowadzono wcześniej chirurgiczną rekonstrukcję pochwy. Przed przeszczepem informowano pacjentki o ryzyku związanym z operacją o eksperymentalnym charakterze całej procedury oraz o możliwości skorzystania z surogacji w innym kraju, gdyż ta w Turcji jest zabroniona.

Zakwalifikowana do zabiegu pacjentka była 21-letnią mężatką, ze zdiagnozowanym zespołem MRKH. 2 lata wcześniej przeszła chirurgiczną rekonstrukcję pochwy i prowadziła unormowane współżycie seksualne. Potwierdzono prawidłową rezerwę jajnikową (AMH= 1,9ng/ml, AFC=13) oraz prawidłowe paramenty nasienia u męża. Stwierdzono prawidłowy ogólny i psychiczny stan zdrowia, BMI=21 kg/m2, kariotyp 46,XX oraz ujemne testy w kierunku chorób zakaźnych. Pacjentka przeszła dwa zabiegi zapłodnienia pozaustrojowego, w wyniku których uzyskano 8 zarodków klasy A, które poddano witryfikacji. O wyborze pacjentki, spośród trzech wyżej wymienionych, zadecydowała zgodność z dawczynią w zakresie antygenów tkankowych HLA.

Macicę pobrano od 22-letniej nieródki, u której w trakcie wypadku lokomocyjnego doszło do urazu głowy i następowej śmierci mózgu.

U dawczyni oznaczono antygeny zgodności tkankowej HLA, sprawdzono głowicą przezbrzuszną prawidłowość budowy macicy, a także wykonano badanie cytologiczne szyjki macicy wraz z typowaniem w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego HPV 16, 18, 31, 33 i 45.

Cała procedura została przeprowadzona przez dwa zespoły i trwała 8 godzin.

W ciągu pierwszych 120 minut pobrano macicę wraz z więzadłami obłymi, krzyżowo-macicznymi, obustronnymi naczyniami jajnikowymi oraz biodrowymi wspólnymi i więzadłem szerokim. Dodatkowo zachowano 6 centymetrowy proksymalny odcinek pochwy. Po zabiegu inny zespół pobrał nerki, serce oraz wątrobę do przeszczepu. Kolejne 30 minut zajął transport macicy do szpitala, gdzie czekał drugi zespół wraz z biorczynią.

Macicę ulokowaną w miejscu ortotopowym. Kolejno połączono odcinek pochwy dawczyni z wytworzoną uprzednio „neopochwą”, następnie przyszyto więzadła krzyżowo-maciczne do przestrzeni przedkrzyżowej oraz połączono obustronnie koniec-do-końca naczynia biodrowe wspólne. Dzięki anastomozom macica szybko uzyskała prawidłowe ukrwienie i barwę. Więzadła obłe przyszyto do więzadeł pachwinowych. Obustronnie usunięto jajowody w celu uniknięcia ciąży pozamacicznej. Po operacji wdrożono leczenie immunosupresyjne jak w przypadku przeszczepu nerki. Pacjentkę wypisano do domu miesiąc po operacji.

W trakcie kontroli ambulatoryjnej pacjentkę poddawano rutynowemu badaniu ginekologicznemu, ocenie przepływów dopplerowskich w tętnicy macicznej oraz wsparciu psychologicznemu. W monitorowaniu odrzutu, z uwagi na wysoką antygenowość przeszczepianej tkanki skórnej i błony śluzowej, co dwa tygodnie, przez pierwsze 3 miesiące, pobierano wycinki z przeszczepionego odcinka pochwy. Po 3 miesiącach zaczęto wykonywać biopsje endometrium.

Pierwsza miesiączka wystąpiła 20 dni po operacji. Pierwsze dwa cykle miesiączkowe były nieregularne, a błona śluzowa macicy przyrastała do 21mm. Zdecydowano o wdrożeniu doustnej antykoncepcji przez kolejne 5 miesięcy.

Od operacji pacjentka przebyła 12 cykli miesiączkowych, a od 3 miesiąca po zabiegu jest aktywna seksualnie.

W dyskusji autorzy zwracają uwagę, że nie są pierwszym zespołem, któremu udało się przeszczepić macicę, jednak w najdłuższym opisanym w literaturze przypadku macicę trzeba było usunąć po 99 dniach od operacji. Podkreślają także, że 12 miesięczny sukces w utrzymaniu macicy zawdzięczają przede wszystkim długim szypułom naczyniowym oraz silnemu umocowaniu na więzadłach. Autorzy sugerują przeprowadzenie zapłodnienia pozaustrojowego przed przeszczepem z uwagi na stosowanie leków immunosupresyjnych po zabiegu. Pierwszy transfer zarodków planowany jest po 12 miesięcznym okresie obserwacji, gdy zespół upewni się, że nie ma żadnych przesłanek mogących sugerować odrzucenie przeszczepu, a dawki leków immunosupresyjnych spadną do minimum. W przypadku uzyskania ciąży i stwierdzenia odrzutu przeszczepu brane jest pod uwagę zakończenie ciąży i histerektomia po cięciu cesarskim. Także stany zagrażające życiu pacjentki, takie jak rzucawka, również będą dla autorów artykułu wskazaniem do usunięcia macicy.

Źródło:



Przebycie ciąży biochemicznej lub poronienia w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego wydaje się być pozytywnym czynnikiem predykcyjnym uzyskania ciąży >12Hbd w kolejnym cyklu IVF

Program zapłodnienia pozaustrojowego (IVF) wiąże się z dużym obciążeniem psychicznym i emocjonalnym. Każde kolejne podejście do IVF po uprzednim niepowodzeniu wydaje się być dla leczącej się pary szczególnie trudne. Zwłaszcza, jeśli doszło do zapłodnienia, a ciąża „zakończyła” się na etapie pozytywnego testu z krwi lub pierwszych kilku tygodni jej trwania. Konsultacja takich par zazwyczaj wymaga dużego wyczucia i delikatności, przeanalizowania ewentualnych przyczyn niepowodzeń, a także odpowiedzi na pytanie czy jest jeszcze sens próbować? Z tego punktu widzenia ciekawe wydają się być wyniki uzyskane przez Jigal Haas’a i wsp. dotyczące szans na ciążę wśród par, u których doszło do wielu niepowodzeń po IVF.

Do retrospektywnego badania zakwalifikowano 2687 kobiet, które przeszły 6706 procedur IVF między 1 stycznia 1998 roku a 31 marca 2010 roku. Wyłączono z badania pary korzystające z dawczyń oocytów, zarodków mrożonych, diagnostyki preimplantacyjnej oraz te, które zaszły w ciążę i urodziły po wcześniejszym cyklu IVF. Stymulacja u pacjentek została przeprowadzona w sposób typowy. W badanej grupie stwierdzono 1612 ciąże (16%), 304 (4,5%) ciąże biochemiczne (CB) oraz 196 (3%) wczesnych utrat ciąż (SA – spontaneous abortion) liczonych do końca 12 tygodni ciąży.

Nie znaleziono różnicy statystycznej porównując odsetek ciąż w drugim i trzecim cyklu IVF w zależności od tego, czy wystąpiły po poprzedniej procedurze CB/SA (18,5% vs. 17,7% i 13,8% vs. 14,8% dla odpowiednio drugiego i trzeciego cyklu). Gdy połączono grupy podchodzące drugi i trzeci raz do IVF stwierdzono kumulatywny odsetek ciąż 16,9% w grupie par, które przeszły CB/SA i 16,5% w grupie bez ciąży w poprzednim cyklu.

Jednak, gdy porównano wyniki wśród par, które podchodziły cztery i pięć razy do IVF, stwierdzono istotne różnice w uzyskaniu ciąży >12Hbd między kobietami które przebyły CB/SA w poprzednim cyklu IVF, a grupą która ciąży nie uzyskała (odpowiednio 23,1% vs. 9,8%; p<0,01 dla czwartego cyklu, 33,3% vs.11,6%, p<0,01 dla piątego cyklu). Gdy połączono wyniki par, które przeszły cztery i więcej procedur IVF stwierdzono istotnie wyższy odsetek ciąż u par, które we wcześniejszym cyklu przebyły CB/SA, w porównaniu do tych, u których nie stwierdzono CB/SA (23% vs. 11,2%, p<0,001). Podobnie, gdy porównano odsetki trwających ciąż pomiędzy obiema grupami bez względu na to, czy CB/SA wystąpiło w poprzednim czy wcześniejszym cyklu, także stwierdzono istotną różnicę od czwartego cyklu (20% vs 11,8%, p<0,01).

Autorzy następnie stworzyli dwa modele statystyczne celem określenia wpływu CB/SA na wystąpienie ciąży. W pierwszym modelu włączono 964 pacjentki, które przeszły dwa lub trzy cykle IVF. Stwierdzono, że pacjentki >41 roku życia mają mniejszą szansę na ciążę (OR: 0,24; 95%CI: (0,15-0,40); p<0,0001), a transfer 2/3 zarodków (OR: 5,78; 95%CI: (2,61-10,68); p<0,001) lub 4 zarodków (OR: 5,79; 95%CI: (2,59-12,68); p<0,001) zwiększa szansę na ciążę.

W drugim modelu włączono 575 pacjentki, które przeszły cztery i więcej cykli IVF.

W tym wypadku przebycie CB/SA wiązało się z większą szansą na ciążę (OR: 2,06; 95%CI: (1,30-3,27), p<0,001). Również wiek powyżej 41 lat (OR: 0,11; 95%CI: (0,06-0,21), p<0,001) istotnie obniżał, a transfer czterech zarodków (OR: 2,60; 95%CI (1,15-5,87), p<0,02) zwiększał szanse na uzyskanie ciąży >12Hbd.

Autorzy w podsumowaniu podkreślają, że izraelska populacja, na której oparto badanie, ma zapewnioną refundację IVF do 45 roku życia i do momentu uzyskania dwójki dzieci. Zatem badana populacja stanowi unikalną grupę podchodzącą do programu zapłodnienia pozaustrojowego wielokrotnie, nawet 20 razy [sic!]. Kumulacyjny odsetek ciąż po 14 cyklach IVF w badanej grupie wyniósł 90%!

Z praktycznego punktu widzenia i polskiej perspektywy wydaje się najistotniejsze, że przedstawione wyniki wskazują, iż przebycie CB/SA w którymkolwiek poprzedzającym programie zapłodnienia pozaustrojowego jest pozytywnym czynnikiem uzyskania ciąży >12Hbd, ale dopiero od czwartego cyklu IVF.

Źródło:



Kobiety, których pierwsza ciąża była pozamaciczna mają mniej dzieci i wyższe szanse na kolejną ciążę pozamaciczną

Kobiety, u których pierwsza ciąża była ciążą pozamaciczną (CP) mają większe prawdopodobieństwo, że w ciągu następnych 20-30 lat będą mieć mniej dzieci w porównaniu do kobiet, których pierwsza ciąża zakończyła się porodem, poronieniem lub usunięciem ciąży. Takie wnioski nasuwają się z wyników badania obejmującego niemal 3000 duńskich kobiet, które przeszły ciążę pozamaciczną. Co więcej, kobiety te mają 5-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia kolejnej ciąży pozamacicznej.

Wprawdzie powszechnie wiadomo, że przebycie CP stanowi istotny czynnik ryzyka wystąpienia kolejnej ciąży ektopowej, to większość dotychczasowych badań bazowało na małej liczbie pacjentek i krótkim okresie obserwacji. Autorzy podkreślają, że nie znaleźli w dostępnej literaturze badania, które opisywałoby długoterminowe wyniki położnicze kobiet, u których pierwsza ciąża była pozamaciczna.

Dr Line Lund Kårhus i wsp. zebrali dane z czterech duńskich rejestrów narodowych obejmujących okres od 1977 do 2009 roku. Po wykluczeniu pacjentek, których dane nie były dostępne z powodu śmierci lub emigracji, wyodrębniono 2917 kobiet, u których pomiędzy 1977 a 1982 rokiem pierwsza ciąża była pozamaciczna, a dane medyczne były kompletne do 2009 roku. Wyłonioną grupę porównano z kobietami w tym samym wieku, których pierwsza ciąża zakończyła się porodem, poronieniem lub jej usunięciem. Dodatkowo porównano te pacjentki z czwartą grupą, która nie była w tym czasie w ciąży.

Autorzy stwierdzili, że kobiety, których pierwsza ciąża zlokalizowała się poza jamą macicy miały istotnie mniejszy odsetek ciąż i porodów w ciągu kolejnych 20-30 lat oraz niższy odsetek poronień czy usunięć ciąży w porównaniu do czterech opisywanych grup. Natomiast ryzyko ciąży pozamacicznej było 5-10krotnie wyższe. Liczba porodów w grupie po CP wyniosła 69 na 100 kobiet. Ten sam współczynnik w grupie kobiet, które pierwszą ciążę poroniły, wyniósł 126/100, u tych, które pierwszą ciążę usunęły 77/100, w grupie które urodziły 73/100, natomiast 101/100 pośród tych, które nie były pomiędzy 1977 a 1982 rokiem w ciąży.

Gdy porównano grupę CP do kobiet, które pierwszą ciążę poroniły, prawdopodobieństwo porodu spadało prawie o połowę (45%). Podobne porównanie z grupą kobiet, których pierwsza ciąża skończyła się porodem, nie przyniosło istotnej statystycznie różnicy wskazując spadek szans o 5%, co odpowiadało jednemu porodowi mniej w badanym czasie. Spadek szans na poród w porównaniu do grupy, która usunęła ciążę lub nie była w ciąży wyniósł odpowiednio 11% i 31%.

Dr Line Lund Kårhus komentuje: „Uzyskane przez nas wyniki wskazują na istotne obniżenie płodności kobiet, których pierwsza ciąża była pozamaciczna. Nawet po 30 latach uzyskiwały one istotnie mniej dzieci w porównaniu do innych kobiet. Byliśmy przekonani, że wraz z upływem czasu badane przez nas kobiety będą próbowały kompensować pierwsze niepowodzenie większą ilością prób by zajść w ciążę. Jednak nasze wyniki pokazują, że dodatkowe starania o ciążę nie wiązały się z uzyskaniem większej ilości ciąż i dzieci w porównaniu z innymi kobietami.” Wyniki badania pokazały także, że kobiety, których pierwsza ciąża zakończyła się CP miały wyższe ryzyko wystąpienia poronienia (o 54%) i rzadziej usuwały ciążę (o 28%) w porównaniu do tych, które pierwszą ciążę poroniły.

W podsumowaniu badacze zauważają, że być może dostęp do coraz bardziej rozpowszechnionych technik wspomaganego rozrodu mógłby polepszyć rokowanie u kobiet po CP i ten właśnie aspekt jest przedmiotem aktualnie prowadzonych przez ten zespół badań.

Źródło:




Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 160

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 160

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 160