Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Pol-roku-doswiadczen-z-laparoskopia-przezpochwowa.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Pol-roku-doswiadczen-z-laparoskopia-przezpochwowa.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Pol-roku-doswiadczen-z-laparoskopia-przezpochwowa.php on line 32

Pół roku doświadczeń z laparoskopią przezpochwową




Autor:
Dr n. med. Grzegorz Mańka
W latach 1997-2007 lekarz w Śląskiej Akademii Medycznej w I Katedrze Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Bytomiu. Od 2006 roku lekarz specjalista w Klinice Leczenia Niepłodności Angelius Szpital Provita w Katowicach.


W kwietniu 2012 roku w Angelius Szpital Pro-vita został wykonany pierwszy zabieg laparoskopii przezpochwowej. Mija więc pół roku od wdrożenia tej metody do praktyki klinicznej, w tym czasie zostało przeprowadzonych około 30 procedur. Czas więc na podzielenie się wstępnymi doświadczeniami z wykorzystania metody.

Technika wykonania zabiegu

Laparoskopię przezpochwową wykonujemy według metody opisanej przez zespół z ośrodka w Leuven w 1998 roku [1] przy użyciu zestawu narzędzi firmy Karl Storz. Dla powyższej metody przyjmuje się używać nazwę „przezpochowowa hydrolaparoskopia” – THL (Transvaginal hydrolaparoscopy). Istnieje kilka innych technik wykonywania laparoskopii przezpochwowej, jednakże tę uznaliśmy za najbardziej przydatną, głównie ze względu na jej możliwości nie tylko diagnostyczne, ale również zabiegowe. Dodatkowym atutem była możliwość wykorzystania części wyposażenia, którym już dysponowaliśmy.

Pierwszym etapem jest niezwykle uważna kwalifikacja pacjentki do zabiegu, uwzględniająca opisane poniżej przeciwwskazania. Nawet gdy osobą kierującą do zabiegu jest operator, pacjentka jest badana bezpośrednio przed zabiegiem na sali operacyjnej, a następnie wykonywane jest przezpochwowe badanie ultrasonograficzne. Celem takiego postępowania jest zarówno ostateczne upewnienie się co do nie występowania przeciwwskazań do zabiegu, jak i zorientowanie się przez operatora w stosunkach anatomicznych u danej pacjentki.

Zabieg wykonywany jest w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym lub z użyciem maski krtaniowej. Teoretycznie istnieje możliwość wykonania zabiegu w warunkach sali zabiegowej, w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu miejscowym połączonym z sedacją. Jednakże aktualnie nawet autorzy metody nie zachęcają podczas szkoleń do takiego rozwiązania, zwłaszcza w odniesieniu do zabiegowej laparoskopii przezpochwowej. Pacjentka ułożona jest poziomo w pozycji ginekologicznej. Po przygotowaniu pola zabiegowego zakładany jest wziernik pochwowy typu Collinsa, a następnie kulociąg na tylną wargę szyjki macicy. Wejście do zatoki Douglasa następuje poprzez tylne sklepienie pochwy przy użyciu specjalnej, automatycznej igły punkcyjnej umieszczonej w trokarze. Trzy najważniejsze elementy tego etapu zabiegu to odpowiednie ustawienie macicy przy użyciu kulociągu, odpowiednie ustawienie igły punkcyjnej oraz wybór miejsca na tylnym sklepieniu pochwy. Po przebiciu tylnego sklepienia i wprowadzeniu trokaru do zatoki Douglasa usuwa się igłę punkcyjną i wprowadza przez trokar optykę oraz załącza się przepływ soli fizjologicznej. Po potwierdzeniu prawidłowej lokalizacji trokaru w zatoce Douglasa usuwa się optykę celem wprowadzenia do jamy macicy cewnika, przy użyciu którego będzie podawany barwnik służący do sprawdzenia drożności jajowodów. Następnie usuwa się wziernik i ponownie wprowadza optykę. W sytuacji stwierdzenia konieczności przejścia do przezpochwowej laparoskopii operacyjnej konieczne jest przełożenie płaszcza diagnostycznego na płaszcz zabiegowy, co wykonuje się przy użyciu specjalnej prowadnicy wprowadzanej do zatoki Douglasa. Na zakończenie zabiegu usuwa się podaną do miednicy sól fizjologiczną, a następnie zakłada szew wchłanialny na ranę w tylnym sklepieniu pochwy.

Czas wykonania zabiegu, jeżeli jest tylko diagnostyczny, jest bardzo krótki i przeciętnie wynosi 10 minut.

W przypadku konieczności przejścia do laparoskopii operacyjnej wydłuża się do 20-30 minut, gdyż dość czasochłonne jest przekładanie płaszcza diagnostycznego na zabiegowy. Zapewne w miarę nabierania doświadczenia czasy te ulegną skróceniu.

Pacjentka wypisywana jest do domu 2-3 godziny po zabiegu, a dzień, dwa po zabiegu wraca do pracy. Aktualnie rutynowo umawiamy pacjentkę na kontrolną wizytę 7 do 10 dni po zabiegu. Przy wypisie informujemy o możliwości występowania plamień z pochwy oraz niewielkich dolegliwości bólowych.

Zalety laparoskopii przezpochwowej

Laparoskopia przezpochwowa wydaje się być w miarę prostą, szybką do opanowania (krzywa uczenia to 50 zabiegów) metodą umożliwiającą bezpośredni wgląd do najbardziej istotnych dla płodności narządów. Dokładna ocena całej powierzchni jajników, jajowodów wraz z aparatem strzępkowym oraz otrzewnej dołków jajnikowych, otrzewnej tylnej powierzchni macicy i zatoki Douglasa możliwa jest bez jakichkolwiek dodatkowych manipulacji. Uzyskujemy bezpośredni, niezwykle dokładny obraz tych struktur, znacznie bardziej precyzyjny niż w tradycyjnej laparoskopii. Bardzo wczesne zmiany, np. typu endometriozy, łatwo mogą być przeoczone podczas typowego zabiegu, zarówno ze względu na trudniejszy dostęp, chociażby do tylnej powierzchni jajników, jak i z powodu wpływu zwiększonego ciśnienia gazu w jamie otrzewnej, co może na skutek ucisku „rozpłaszczać” wczesne zmiany na powierzchni otrzewnej, co przy oglądaniu z dalszej odległości powoduje ich przeoczenie. Podczas zabiegu doskonale są widoczne nawet minimalne zrosty pomiędzy powierzchnią jajników a otrzewną dołków jajnikowych. Podczas tradycyjnej laparoskopii takie niewielkie zrosty łatwo przeoczyć unosząc jajnik przy użyciu graspera i w ten sposób niszcząc je, nawet nie wiedząc o tym [3, 4].

Podczas większości zabiegów udaje się wprowadzić optykę do wnętrza jajowodów i ocenić ich śluzówkę, co stanowi diametralną jakościową różnicę względem tradycyjnych zabiegów. Oczywiście integralną częścią zabiegu jest wykonanie testu drożności jajowodów, który, jak dotychczasowe doświadczenia wskazują, jest niezwykle wiarygodny [6].

Zwiększona czułość diagnostyczna metody daje nadzieję postawienia jednoznacznego rozpoznania w znacznej części przypadków niewyjaśnionej niepłodności.

Przechodząc do operacyjnych możliwości metody, należy uwzględnić, że zabieg wykonujemy u pacjentek, u których wstępnie nie stwierdzamy żadnej ewidentnej patologii. Wobec powyższego ewentualne stwierdzone nieprawidłowości są zwykle zmianami bardzo wczesnymi i subtelnymi. Takie zmiany wymagają niezwykle precyzyjnego działania, co właśnie jest możliwe w tej metodzie. Dysponujemy kleszczykami biopsyjnymi, nożyczkami, przy użyciu których można uwolnić zrosty pomiędzy jajnikami a otrzewną, elektrodą dwubiegunową punktową – doskonałą do niszczenia drobnych ognisk endometriozy, elektrodą igłową dwubiegunową – umożliwiającą usuwanie unaczynionych zrostów oraz wykonanie elektrokauteryzacji jajników. Znakomitą zaletą metody jest używanie tylko koagulacji dwubiegunowej. Stanowi to jakościową zmianę w kontekście zabiegu elektrokauteryzacji jajników, do tej pory taka technika była niedostępna w tradycyjnej laparoskopii, a wydaje się, że jest ona dużo bardziej bezpieczna dla jajników [5, 7].

Aktualnie trwają badania nad wykorzystaniem metody we wczesnej diagnostyce onkologicznej. Laparoskopia przezpochwowa wydaje się mieć sens w wykrywaniu wczesnych postaci raka jajnika i być może ma szanse stać się badaniem o charakterze przesiewowym dla grup ryzyka.

Przeciwwskazania

Oczywiście najważniejszym przeciwwskazaniem jest brak akceptacji metody przez pacjentkę. Jednakże w praktyce obserwuje się sytuację, że pacjentki, które nie akceptowały dotychczas laparoskopii tradycyjnej, i z tego powodu zaniechały dalszej diagnostyki, zgłaszają się prosząc o wykonanie zabiegu drogą pochwową. Uznanymi przeciwwskazaniami medycznymi są:



Pod względem technicznym nie są przeciwwskazaniem torbiele jajników, czy mięśniaki macicy, pod warunkiem, że nie są zlokalizowane w zatoce Douglasa. Jednakże, ponieważ nie jesteśmy w stanie zoperować tą metodą takich patologii, w praktyce nie wykonuje się zabiegów z dostępu przezpochwowego w sytuacji rozpoznania ewidentnych patologii tego rodzaju.

Powikłania



Powikłaniem możliwym podczas zabiegu, a właściwie podczas samego wejścia do zatoki Douglasa, jest uszkodzenie jelit. Dotychczasowe analizy pokazują, że prawdopodobieństwo takiego zdarzenia wynosi 0,7%. Jednakże dokładniejsza analiza pokazuje, że podczas pierwszych 50 zabiegów wykonywanych przez operatora ryzyko uszkodzenia jelit wynosi 1,3%, a przy następnych procedurach spada do 0,3%. Dla porównania ryzyko uszkodzenia jelit podczas tradycyjnej laparoskopii szacuje się na poziomie 0,17%. Jednakże w przeciwieństwie do tradycyjnej laparoskopii ewentualne uszkodzenia jelit nie wymagają działań chirurgicznych, a jedynie wdraża się postępowanie zachowawcze. Nie zdarzają się również szczególnie groźne, późno ujawniające się uszkodzenia jelit. Podsumowując, chociaż ogólna częstość uszkodzeń jelit jest większa dla laparoskopii przezpochwowej, jednakże są one w sensie klinicznym znacznie mniej istotne i nie wywołują poważnych, odległych konsekwencji [3, 8].

Dotychczas, podczas zabiegów laparoskopii przezpochwowej wykonanych w naszym szpitalu nie wystąpiło żadne powikłanie.

Wnioski

Laparoskopia przezpochwowa wydaje się być niezwykle czułą i precyzyjną metodą diagnostyczną, dającą większe możliwości diagnostyczne niż tradycyjna przezbrzuszna laparoskopia. Akceptacja pacjentek dla tej metody diagnostycznej wydaje się być znacznie większa niż dla tradycyjnych zabiegów. Szczególna przewaga laparoskopii przezpochwowej dotyczy wczesnych postaci endometriozy, patologii jajowodów oraz sytuacji klinicznych wymagających wykonania elektrokauteryzacji jajników. Możliwości operacyjne metody zapewne będą się z czasem zwiększać w miarę doskonalenia instrumentarium. Jest bardzo prawdopodobne, że w przyszłości metoda ta będzie używana nie tylko w niepłodności, ale np. też w onkologii.

Ze względu na niewielką inwazyjność, bezpieczeństwo oraz łatwą akceptację przez pacjentki może w przyszłości stanowić pierwszą linię diagnostyki inwazyjnej, zalecaną znacznie wcześniej niż dotychczasowe metody diagnostyki inwazyjnej [2].

Piśmiennictwo

  1. Gordts,S., Campo,R., Rombauts,L. et al (1998) Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investigation. Hum.Reprod., 13, 99-103;
  2. Catenacci,M. and Goldberg,J.M. (2011) Transvaginal hydrolaparoscopy. Semin.Reprod.Med., 29, 95-100;
  3. Darai,E., Coutant,C., Dessolle,L. et al (2011) Transvaginal hydrolaparoscopy. Minerva Ginecol., 63, 31-38;
  4. Yang,R., Ma,C., Qiao,J. et al (2011) The usefulness of transvaginal hydrolaparoscopy in infertile women with abnormal hysterosalpingogram results but with no obvious pelvic pathology. Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol., 155, 41-43;
  5. Ma,C.H., Yang,S., Qiao,J. et al (2010) Evaluation of the tissue damage of porcine ovaries after bipolar drilling under transvaginal hydrolaparoscopy-an in vitro experiment. Gynecol.Endocrinol., 26, 549-553;
  6. Ahinko-Hakamaa,K.M., Huhtala,H., and Tinkanen,H. (2009) Confirmation of tubal patency in hysterosalpingo-contrast sonography by transvaginal hydrolaparoscopy. Acta Obstet.Gynecol.Scand., 88, 286-290;
  7. Gordts,S., Gordts,S., Puttemans,P. et al (2009) Transvaginal hydrolaparoscopy in the treatment of polycystic ovary syndrome. Fertil.Steril., 91, 2520-2526;
  8. Gordts,S., Watrelot,A., Campo,R. et al (2001) Risk and outcome of bowel injury during transvaginal pelvic endoscopy. Fertil.Steril., 76, 1238-1241.

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Pol-roku-doswiadczen-z-laparoskopia-przezpochwowa.php on line 114

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Pol-roku-doswiadczen-z-laparoskopia-przezpochwowa.php on line 114

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Pol-roku-doswiadczen-z-laparoskopia-przezpochwowa.php on line 114