Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Praktyczne-zastosowanie-oceny-parametrow-rezerwy-jajnikowej-w-przewidywaniu-uzyskania-ciazy-podczas-zabiegow-zaplodnienia-pozaustrojowego.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Praktyczne-zastosowanie-oceny-parametrow-rezerwy-jajnikowej-w-przewidywaniu-uzyskania-ciazy-podczas-zabiegow-zaplodnienia-pozaustrojowego.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Praktyczne-zastosowanie-oceny-parametrow-rezerwy-jajnikowej-w-przewidywaniu-uzyskania-ciazy-podczas-zabiegow-zaplodnienia-pozaustrojowego.php on line 32

Praktyczne zastosowanie oceny parametrów rezerwy

jajnikowej w przewidywaniu uzyskania ciąży podczas

zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego




Autor:
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Łukaszuk
Kierownik Klinik Leczenia Niepłodności INVICTA, wykładowca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego; posiada specjalizację z zakresu położnictwa i ginekologii oraz endokrynologii; od lat zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności; szczególnie interesują go zagadnienia związane z nowymi rozwiązaniami diagnostycznymi i technikami wspomaganego rozrodu, diagnostyką preimplantacyjną oraz diagnostyką i leczeniem nawracających poronień. Wspólnie z zespołem ekspertów INVICTA rozwija autorską metodologię diagnostyki preimplantacyjnej PGD, umożliwiającą parom z obciążeniem genetycznym posiadanie zdrowego potomstwa; autor licznych publikacji i wystąpień naukowych zarówno w Polsce, jak i za granicą.

Współautorzy:
Joanna Liss, Michał Kunicki, Bożena Maj, Iwona Malinowska, Joanna Szczyptańska, Alicja Bednarowska, Marek Neuberg, Janusz Pałaszewski, Krzysztof Zieliński, Adam Stencel, Beata Olszak-Sokołowska, Ewa Paszkiewicz, Katarzyna Skrzypek, Monika Wcisło, Grzegorz Kłos, Joanna Głowacka, Agata Mirecka, Kamila Kitowska, Marta Parafianowicz, Joanna Szczyglińska, Anna Bruszczyńska, Anna Świder, Monika Grzymkowska


AMH jest obecnie najlepszym markerem rezerwy jajnikowej. Nieoznaczalne AMH nie wyklucza jednoznacznie możliwości uzyskania ciąży. Oznaczanie AMH powinno się przeprowadzać w tym samym, zaufanym laboratorium. Wyłącznie AMH wraz z AFC umożliwia maksymalną optymalizację stymulacji pacjentki do zapłodnienia pozaustrojowego. Własne dane ośrodka leczącego zależności uzyskiwanych wyników od poziomu AMH oraz wieku pacjentki powinny być przedstawiane pacjentce przed podjęciem przez nią decyzji o próbie zastosowania zapłodnienia pozaustrojowego w leczeniu zaburzeń płodności.

Wstęp

Wiele parametrów laboratoryjnych i klinicznych powinno być branych pod uwagę w trakcie oceny szans na ciążę podczas wspomagania rozrodu człowieka. Najważniejszymi obecnie są – jakość nasienia, rezerwa jajnikowa, wiek kobiety i jakość komórek jajowych [1,2]. O jakości nasienia nie stanowi podstawowe badanie nasienia wg norm WHO, którego znaczenie w rozrodzie wspomaganym jest coraz częściej podważane. Obecnie najważniejszym parametrem nasienia jest jakość zawartego w nim materiału genetycznego, którego najlepszym znacznikiem jest fragmentacja DNA plemników oceniana wyłącznie metodą TUNEL (Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP nick end labeling).

Jakość komórki jajowej zależy od wieku kobiety oraz rezerwy jajnikowej, jednak nie jest to zależność bezpośrednia [3]. Od wielu lat ocena rezerwy jajnikowej stanowi podstawowy problem w klinikach wspomaganego rozrodu. Mając obiektywne mierniki rezerwy jajnikowej moglibyśmy znacząco poprawić efektywność pracy obniżając koszty leczenia i ograniczając obciążenie psychiczne i czasowe par cierpiących na zaburzenia płodności. Ocena rezerwy we wczesnym okresie rozrodczym umożliwiłaby nam wychwycenie problemu płodności przed jego wystąpieniem uświadamiając zagrożenie niepłodnością i umożliwiając działania protekcyjne. Również świadomość szans na sukces podczas podjętego leczenia byłaby znacznie większa, a w niektórych przypadkach decyzja o zaniechaniu dalszego leczenia byłaby szybsza. Świadomość roli rezerwy jajnikowej jest również niezbędna do planowania stymulacji pacjenta do zapłodnienia pozaustrojowego. Niestety, dotychczasowe starania w zakresie poszukiwania „złotego standardu” oceny rezerwy jajnikowej nie przyniosły ostatecznego sukcesu.

Przełomem w tym zakresie jest badany pod tym kątem, już od prawie dziesięciu lat, hormon antymullerowski (AMH). Dzięki jego zastosowaniu w przeszłość odeszła, stosowana jeszcze w zeszłym wieku, ocena rezerwy jajnikowej poprzez ocenę FSH w trzecim dniu cyklu. Jednak powszechne stosowanie AMH napotyka na wiele trudności, które są znakiem naszych czasów. Z jednej strony szybka komercjalizacja osiągnięć naukowych powoduje braki w standaryzacji produktów – w tym wypadku zestawów do oznaczania hormonu. Wchłanianie firm przez większe korporacje niszczy konkurencyjność, a proste połączenie dwóch obecnych na rynku zestawów firm DSL i Beckam Coulter nie dało przeskoku jakościowego, a wręcz przeciwnie, obniżyło jakość i wartość uzyskiwanych wyników. Od 01.2011 – momentu wprowadzenia przez firmę Beckman Coulter II generacji testów, kliniczna ocena wyników znacząco się utrudniła. Wyniki sprzed stycznia 2011, mimo zapewnień sprzedawcy, nie dają żadnej możliwości korelacji z obecnymi. Oznaczanie hormonu antymullerowskiego nie jest obecnie wystandaryzowane. Z drugiej strony chęć upowszechnienia wyników poprzez sieciowe firmy laboratoryjne jeszcze bardziej obniżyła jakość uzyskiwanych danych. Przypadkowość pobrań i błąd przedlaboratoryjny znacząco obniża wiarygodność wyników.

Obecnie działające w naszych strukturach laboratorium analityczne jest jedynym akredytowanym w zakresie oznaczenia hormonu AMH laboratorium w Polsce. Dbałość o jakość tego badania powoduje, że już kilkukrotnie musieliśmy wstrzymywać oznaczenia AMH ze względu na brak powtarzalności zestawów sprzedawanych przez dostawcę. Brak zrozumienia powyższych problemów powoduje powstawanie prac, w których nie rozróżnia się problemów metodycznych od danych klinicznych, starając się przedstawić wyniki na maksymalnych grupach badanych, stosując prace naukowe jako narzędzie marketingowe. W poniższych danych chcielibyśmy przedstawić zmiany w oznaczeniach oraz ich wpływ na posiadane, przedstawiane pacjentom dane. Dane najważniejsze z punktu widzenia pacjenta – prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka lub przynajmniej zajścia w ciążę.

Materiał i metody

W przedstawionym materiale występują dwie grupy badane – 603 pacjentki poddane leczeniu poprzez zapłodnienie pozaustrojowe w naszym ośrodku w latach 05/2007 – 12/2008 oraz 872 pacjentki w roku 01/2012 – 09/2012. Grupy nie różniły się znamiennie wiekiem, średnim okresem starań o ciążę. Również wskazania do leczenia za pomocą zapłodnienia pozaustrojowego były porównywalne. Wykluczyliśmy wyłącznie pacjentki partnerów, u których materiał do zapłodnienia pozaustrojowego uzyskiwany był poprzez biopsję jądra lub których fragmentacja DNA plemników była znacząco podwyższona (> 30 %). Krew do badania pobierana była bez antykoagulantów, aseptycznie, na czczo. Pobranie wykonywano między 1 a 5 dniem cyklu. Po powstaniu skrzepu i odwirowaniu uzyskaną surowicę mrożono w -80oC do momentu analizy. AMH oznaczano metodą enzymatyczną ELISA – w pierwszej grupie na zestawach DSL (Diagnostic Systems Laboratories, Webster TX), w drugiej na zestawach II generacji AMH Gen II ELISA Beckman Coulter (Beckam Coulter Inc., Brea CA USA). Granice detekcji zestawów wynosiły odpowiednio – 0.06 i 0.08 ng/ml. Współczynniki zmienności wewnątrzseryjnej i międzyseryjnej wynosiły w obu przypadkach poniżej 10 %.

Pacjentki poddane były kontrolowanej stymulacji jajników zgodnie ze standardowym długim protokołem z zastosowaniem Decapeptylu lub Gonapeptylu oraz Menopuru (Ferring, DK). Dawkowanie leków było planowane na podstawie poziomu AMH oraz ilości pęcherzyków antralnych (AFC) widocznych podczas badania ultrasonograficznego przed rozpoczęciem stymulacji oraz, w przypadku kolejnych programów, na podstawie oceny poprzednich stymulacji. Monitorowanie stymulacji odbywało się na podstawie oceny ultrasonograficznej, poziomu estradiolu oraz progesteronu. Pobranie komórek jajowych odbywało się po 35-36 godzinach po podaniu 5000 IU Choragonu (Ferring, DK). Maksymalnie 2 zarodki podawano u kobiet poniżej 39 roku życia. W około 5 % przypadków starszych pacjentek podawano 3 zarodki. Wszystkie pacjentki otrzymywały suplementację drugiej fazy za pomocą mikronizowanego progesteronu (Luteina (600 mg dziennie dopochwowo) Adamed Pl lub Lutinus (300 mg dziennie dopochwowo) Ferring, DK) oraz mikronizowanego 17-beta-estradiolu (Estrofem (6 mg dziennie dopochwowo) NovoNordisk, DK). Ocenie poddaliśmy ilość uzyskanych ciąż klinicznych (widoczny pęcherzyk ciążowy w macicy podczas badania ultrasono-graficznego w 5 tygodniu i 1 dniu ciąży (+/- 1 dzień).

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego Statistica ver. 10.0 (2012 StatSoft Inc. Tulsa, OK). W analizie wieloczynnikowej zarówno AFC jak i inhibina B oraz FSH zostały wykluczone jako parametry zależne, jedynie AMH i wiek kobiety okazały się czynnikami niezależnymi, przy czym AMH okazał się czynnikiem silniejszym. Dlatego do oceny szans na ciążę przygotowano dane w oparciu o te dwa parametry. Dane przedstawiono w postaci tabel dla obu badanych grup.

Dyskusja

Ocena szans na ciążę jest jedną z najważniejszych informacji, których oczekuje lecząca się para od lekarza. W analizie wszystkich rozważanych parametrów (dane nie przedstawione tutaj) znajdujemy silne czynniki prognozujące jak AMH, wiek kobiety, te o mniejszym znaczeniu w momencie poradnictwa – AFC i inhibina B oraz takie jak FSH, który jest na tyle nie znaczący, że nie należy go rozpatrywać w naszej praktyce klinicznej.

W analizie wieloczynnikowej zarówno AFC jak i inhibina B oraz FSH zostały wykluczone jako parametry zależne. Jedynie AMH i wiek kobiety okazały się czynnikami niezależnymi, przy czym AMH okazał się czynnikiem silniejszym.

Powyższe dane jednoznacznie wskazują, że zestawy do oznaczania AMH pierwszej generacji lepiej korelowały z szansą na uzyskanie ciąży niż zestawy obecnie sprzedawane. Jednocześnie jasno widzimy, że powyższe dane uniemożliwiają określenie punktu odcięcia celem wykluczenia pacjentów z prób leczenia za pomocą zapłodnienia pozaustrojowego. Obecnie uzyskaliśmy ciąże również przy nieoznaczalnych poziomach AMH w surowicy. Jest to natomiast idealny parametr dla lekarza klinicysty celem podjęcia optymalnego leczenia. Największą szansę na uzyskanie ciąży stwierdzono u kobiet z poziomem AMH 2,4 w pierwszej grupie i 1,3 ng/ml w grupie ostatnio badanych.

Odmienność wyników w badanych grupach wydaje się zależeć nie tylko od zmian w zestawach do oznaczenia AMH. Wciąż widać systematyczny wzrost skuteczności leczenia związany z wprowadzeniem w naszych ośrodkach coraz bardziej restrykcyjnych wymagań laboratoryjnych. Jednak głównym czynnikiem zwiększającym odsetek ciąż w grupach o niskim AMH jest jednak obniżenie średnich poziomów AMH wykrywanych za pomocą najnowszego zestawu Beckamana Coultera w surowicach badanych.

Współpraca: Joanna Liss, Michał Kunicki, Bożena Maj, Iwona Malinowska, Joanna Szczyptańska, Alicja Bednarowska, Marek Neuberg, Janusz Pałaszewski, Krzysztof Zieliński, Adam Stencel, Beata Olszak-Sokołowska, Ewa Paszkiewicz, Katarzyna Skrzypek, Monika Wcisło, Grzegorz Kłos, Joanna Głowacka, Agata Mirecka, Kamila Kitowska, Marta Parafianowicz, Joanna Szczyglińska, Anna Bruszczyńska, Anna Świder, Monika Grzymkowska

Literatura
  1. Carrera-Rotllan J, Estrada-Garcı´a L, Sarquella-Ventura J. Prediction of pregnancy in IVF cycles on the fourth day of ovarian stimulation. J. Assist. Reprod. Genet. 2007; 24: 387–94.
  2. Ferlitsch K, Sator MO, Gruber DM, Rucklinger E, Gruber CJ, Huber JC. Body mass index, follicle-stimulating hormone and their predictive value in in vitro fertilization. J.Assist. Reprod. Genet. 2004; 21: 431–36.
  3. Ficicioglu C, Kutlu T, Baglam E, Bakacak Z. Early follicular Anti-Müllerian hormone as an indicator of ovarian reserve. Fertil Steril 2006; 85: 592–96.



Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Praktyczne-zastosowanie-oceny-parametrow-rezerwy-jajnikowej-w-przewidywaniu-uzyskania-ciazy-podczas-zabiegow-zaplodnienia-pozaustrojowego.php on line 93

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Praktyczne-zastosowanie-oceny-parametrow-rezerwy-jajnikowej-w-przewidywaniu-uzyskania-ciazy-podczas-zabiegow-zaplodnienia-pozaustrojowego.php on line 93

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/3/Praktyczne-zastosowanie-oceny-parametrow-rezerwy-jajnikowej-w-przewidywaniu-uzyskania-ciazy-podczas-zabiegow-zaplodnienia-pozaustrojowego.php on line 93