Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 32

Co nowego w medycynie rozrodu,

czyli przegląd piśmiennictwa




Autor:
Dr n. med. Przemysław Ciepiela
Związany z Kliniką Medycyny Rozrodu i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. W 2012 kończy specjalizację z ginekologii i położnictwa. Członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Od początku kariery zawodowej zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności. Przedmiotem jego szczególnego zainteresowania jest endokrynologia ginekologiczna i embriologia.


Indukcja dojrzewania komórek jajowych z zastosowaniem agonistycznego analogu GnRH – co nowego?

Wprowadzenie protokołów hiperstymulacji jajników (COH – controlled ovarian hyperstimulation) z wykorzystaniem analo-gów antagonistycznych gonadoliberyny GnRH (antGnRH) umożliwiło zastosowanie analogów agonistycznych (aGnRH) do wyin-dukowania ostatecznego dojrzewania komó-rek jajowych. Takie postępowanie było do tej pory sugerowane głównie celem zapobie-gania wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome). Niestety wstępne wyniki wykorzystania aGnRH celem wyzwolenia (triggering) wyrzutu endogennego LH wska-zywały na znaczną niedomogę lutealną po-mimo zastosowania suplementacji. W efek-cie w bazie Cochrane pojawiła się metaana-liza, której wyniki sugerują, że wykorzysta-nie aGnRH do dojrzewania komórek jajo-wych nie powinno być rutynowo polecane z uwagi na istotnie niższy odsetek żywych urodzeń (Youssef et al., 2011). Autorzy Shahar Kol i Peter Humaidan tłumaczą, dlaczego publikowane do tej pory badania z zastosowaniem aGnRH mogły dawać gor-sze wyniki, przedstawiają schematy postę-powania oraz proponują nowe wskazania.

W protokole z antagonistą GnRH zastoso-wanie aGnRH dla dojrzewania oocytów powoduje wypieranie antGnRH z receptora dla GnRH i skondensowane wydzielenie (flare-up) gonadotropin znajdujących się w przysadce (FSH i LH). Powodem gorszych wyników triggeringu z wykorzystaniem aGnRH jest krótkotrwały okres trwania endogennego wyrzutu gonadotropin, który utrzymuje się około 24-36 godzin. W cyklu naturalnym wyrzut gonadotropin trwa około 48 godzin, a po rutynowym w COH bolusie gonadotropiny kosmówkowej (hCG) utrzy-muje się nawet kilka dni. Długie, suprafizjo-logiczne funkcjonowanie hCG w przebiegu COH stymuluje liczne ciałka żółte do pro-dukcji progesteronu i estradiolu, co w efekcie hamuje wydzielanie endogennego LH. Obliczane na 8-10 dni funkcjonowanie hCG powoduje także wydzielanie VEGF, FGF2 oraz cytokin (LIF) niezbędnych do implan-tacji zarodka. Po tym czasie działanie to przejmuje hCG wydzielane przez trofoekto-dermę implantującego się zarodka.

Powyższe obserwacje doprowadziły do pow-stania koncepcji „podwójnego triggeringu” (dual trigger). Schemat „dual trigger” obej-muje zastosowanie aGnRH celem indukcji dojrzewania oocytów, następnie podanie nie-wielkiego stężenia hCG w dniu pobrania oocytów celem pokrycia spadku stężenia go-nadotropin, po czym wdrażana jest standar-dowa suplementacja fazy lutealnej. Taki sposób postępowania zapewnia utrzymanie niezbędnego stężenia gonadotropin, a także zwiększa szansę na implantację. Postępowanie różni się w zależności od cha-rakterystyki pacjentki. Kobietom z wysokim ryzykiem rozwinięcia OHSS i stężeniem estradiolu w surowicy krwi >4000 pg/ml proponuje się zastosowanie aGnRH (np. 2mg octanu leuprolidu) do indukcji dojrzałości oocytów bez hCG z następową suplemen-tacją fazy lutealnej (Humaidan et al., 2010). Dla pacjentek z niskim ryzykiem OHSS, stężeniem estradiolu <4000 pg/ml proponuje się wdrożenie „dual trigger”: aGnRH, następnie 1500IU hCG w dniu punkcji oraz suplementację lutealną. W jednym z badań wykazano nawet, że u pacjentki bez ryzyka OHSS zastosowanie aGnRH, następnie po-danie 1500IU hCG w dniu pick-upu i kolej-nej dawki 1500IU hCG po czterech dniach, nie wymagały dodatkowo suplementacji lutealnej (Kol et al., 2011).

Poza prewencją OHSS autorzy zwracają uwagę na dodatkowe zalety z indukcji doj-rzałości komórek jajowych przez aGnRH, takie jak zmniejszenie objętości jajników, przez co także zmniejszenie dolegliwości bólowych podbrzusza. Dodatkowo „dual trigger” proponują zastosować u pacjentek z nawracającymi niepowodzeniami po IVF, tzw. zespołem pustego pęcherzyka oraz pac-jentkom uzyskującym znaczny odsetek nie-dojrzałych oocytów, gdyż niektóre pacjentki oprócz LH wymagają dodatkowego wyrzutu FSH.

Źródło: Kol S, Humaidan P. GnRH agonist triggering: recent developments. Reprod Biomed Online. 2013 Mar;26(3):226-30.

oraz

Humaidan P., Ejdrup Bredkjaer H., Westergaard L.G., Yding Andersen C., 2010. 1500 IU human chorionic gonadotropin administered at oocyte retrieval rescues the luteal phase when gonadotropin-releasing hormone agonist is used for ovulation induction: a prospective, randomized, controlled study. Fertil Steril. 93, 847–854.

Kol S., Humaidan P., Itskovitz-Eldor J., 2011. GnRH agonist ovulation trigger and hCG-based, progesterone-free luteal support: a proof of concept study. Hum. Reprod. 26, 2874–2877.

Youssef M.A., Van der Veen F., Al-Inany H.G., Griesinger G., Mochtar M.H., Aboulfoutouh I., Khattab S.M., van Wely M., 2011. Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technologycycles. Cochrane Database Syst. Rev., CD008046.

Ocena zarodkowego DNA bez biopsji komórkowej – czy jest możliwe nieinwazyjne PGD?

Zapłodnienie pozaustrojowe otwiera per-spektywy indywidualizacji podejścia do le-czącej się pary. W przypadku zwiększonego ryzyka chorób genetycznych sprzężonych z płcią umożliwia wykonanie genetycznej diagnostyki przedimplantacyjnej (PGD – preimplantation genetic diagnosis) pozwa-lając na transfer zarodka z prawidłowym gar-niturem chromosomalnym. Od pierwszego doniesienia o wykonanym z powodzeniem PGD w 1990 roku (Handyside i wsp.) minęło ponad 20 lat, w trakcie których odeszło się od biopsji blastomerów na rzecz pobrania ciałek kierunkowych lub komórek trofoekto-dermy blastocysty (więcej na ten temat pisa-łem w sprawozdaniu z I-go kongresu ESHRE i ASRM w numerze 2 ARTNewslettera). Inwazyjność PGD wymusza dużą ostrożność w kwalifikowaniu pacjentów do jej zastoso-wania, a stosunkowo krótka historia nie poz-wala na jednoznaczne wypowiedzenie się w kontekście zdrowia dzieci urodzonych po wykonanym PGD w okresie preimplanta-cyjnym. Dlatego z tym większą ciekawością przeczytałem najnowsze doniesienie zespołu pod kierownictwem Simone Palini z oddziału IVF szpitala w Cattolica we Włoszech.

Podstawą teoretyczną do przeprowadzania badań były wyniki Chen’a z 2005 roku, który badał przeżywalność blastocyst poddanych witryfikacji i następnie rozmrożeniu. Zespół ten wykazał zwiększony odsetek przeżywal-ności blastocyst, gdy przed witryfikacją po-brano niewielką ilość płynu z jamy blasto-cysty (blastocele) – zwykle około 0,3-0,5 nl. Badanie dotyczyło zarodków mysich, a za-bieg miał ułatwiać „zapadanie się” blasto-cysty w trakcie mrożenia. Zespół Palini’ego zdecydował się na pobranie płynu z blasto-cele celem sprawdzenia w nim obecności zarodkowego DNA. Do tej pory nie badano obecności DNA w płynie z jamki blastocysty, a jego ewentualna obecność mogłaby otwo-rzyć nowe możliwości dla PGD.

W badaniu Palini’ego i wsp. pobierano 0,3-0,5 nl płynu z blastocele. Do oceny obecnoś-ci DNA wykorzystano reakcję łańcuchową polimerazy DNA z analizą ilości produktu w czasie rzeczywistym – real-time PCR (real-time polymerase chain reaction), która pozwala na obliczenie ilości kopii badanego fragmentu DNA. W pierwszej fazie zastoso-wano primer dla genu GAPDH o długości 183 par zasad. Obecność tego genu wykaza-no w 9 na 16 (56%) pobranych płynach z blastocysty. Następnie użyto sekwencji 66 par zasad znajdującego się na 17 chromo-somie genu TBC1D3 znajdując go w 89,7% badanych płynów. Na koniec zbadano obec-ność genu TSPY1 złożonego z 60 par zasad i znajdującego się na chromosomie Y. W grupie 26 płynów, w których wykazano obecność genu TBC1D3, w 17 stwierdzono obecność genu TSPY1, co może przemawiać za płcią męską tych blastocyst. Obecność DNA potwierdzono następnie przy pomocy porównawczej hybrydyzacji genomowej – CGH (comparative genomic hybridization). W badanych płynach z ludzkich blastocyst stwierdzono przeciętnie 0,8-55pg DNA (mediana 9,9pg).

Blastocysta składa się z 58±8 komórek, z czego 38±6 przypada na trofoektodermę, a 20±4 na węzeł zarodkowy (ICM – inner cell mass). Autorzy wskazują, że potencjal-nym źródłem fragmentów DNA w płynie z blastocysty są jądra obumarłych komórek trofoektodermy i ICM. Badacze podkreślają, że jest to pierwsze doniesienie na temat obecności zarodkowego DNA w płynie z blastocysty poparte wynikami z rt-PCT oraz CGH.

Wyniki badania są fascynujące, jednak budzą też pewne wątpliwości. Po pierwsze, nie wiadomo na ile pobrany materiał DNA jest reprezentatywny dla całego zarodka, gdyż nie wykonano kontrolnej biopsji trofoekto-dermy. Po drugie, nie jest pewne czy badane DNA nie było uwolnione z nieprawidłowych lub zdegenerowanych komórek. Po trzecie, mimo, że autorzy podkreślają nieinwazyj-ność samej procedury, to jednak dochodzi do przerwania ciągłości osłonki przejrzystej w trakcie punkcji blastocysty, a jeśli tak, to nie wiadomo jakie są konsekwencje wydo-stawania się płynu z blastocele do pożywki.

Bez względu jednak na powyższe wątpli-wości wydaje się, że autorzy badania otwie-rają nowe możliwości dla PGD.

Źródło: Palini S, De Stefani S, Binachi M, Wells D, Magnani M, Bulleti C. Genomic DNA in human blastocoele fluid. Reproductive Biomedicine Online. Available online 13 March 2013

Dodatkowe piśmiennictwo:
1. Chen SU, Lee TH, Lien YR, Tsai YY, Chang LJ, Yang YS. Fertil Steril. Microsuction of blastocoelic fluid before vitrification increased survival and pregnancy of mouse expanded blastocysts, but pretreatment with the cytoskeletal stabilizer did not increase blastocyst survival. 2005 Oct;84 Suppl 2:1156-62.
2. Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, Winston RM. Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature. 1990 Apr 19;344(6268):768-70.


Wpływ blastocysty na receptywność endometrium

Przeszło trzydzieści lat doświadczeń z za-płodnieniem pozaustrojowym przełożyło się na imponujący postęp w zrozumieniu mechanizmu owulacji, a także poszerzyło wiedzę w zakresie embriologii i rozwoju ludzkiego zarodka w trakcie pierwszych dni po zapłodnieniu. Obszarem nadal nie-dostatecznie poznanym, będącym głównym przedmiotem aktualnych zainteresowań wie-lu zespołów badawczych, jest przebieg pro-cesu implantacji i próba przełożenia tej wie-dzy na praktyczny grunt programu zapłod-nienia pozaustrojowego. Ciekawe wyniki badań przedstawia na łamach majowego Human Reproduction Carly Cuman i wsp. z Laboratorium Implantacji Zarodka (Embryo Implantation Laboratory, Prince Henry’s Institute of Medical Research) w Melbourne w Australii. Autorzy postano-wili znaleźć czynniki, które wpływają na udaną interakcję blastocysty z komórkami endometrium i doprowadzają do prawidłowej implantacji.

W pierwszej fazie badania dokonano wyboru genów na podstawie porównania aktywności komórek błony śluzowej macicy kobiet płod-nych (n=46) i niepłodnych (n=6), u których wykonywano biopsje endometrium w trakcie okienka implantacyjnego (19-23 dzień cyk-lu). Następnie zabezpieczano porcje po około 7 µl pożywki (blastocyst-conditioned medium – BCM), w których zarodki dojrze-wały do stadium blastocysty, uwzględniając BCM tych, które uległy implantacji (n=28) oraz blastocyst, które nie dały ciąży (n=28) w programie zapłodnienia pozaustrojowego. Do badania wykorzystano także ludzkie ko-mórki nabłonka błony śluzowej jamy macicy (human endometrial epithelial cells – HEEC) oraz linie komórek trofoblastu (HTR-8/SVneo trophoblast cell line).

Oceny ekspresji genów dokonywano metodą łańcuchowej reakcji polimerazy w czasie rzeczywistym (real-time RT–PCR) działając BCM na HEEC. W następnym etapie komór-ki HEEC poddawano działaniu BCM i inku-bowano z komórkami trofoblastu HTR-8/SVneo – ocenę skali adhezji dokonywano z wykorzystaniem metod fluorescencji.

Wyniki real-time PCR wskazały w komór-kach HEECs poddanych BCM z blastocyst, które nie uległy implantacji, wyższą ekspres-ję mRNA Jagged1 i kwasowego białka wy-dzielniczego bogatego w cysteinę (SPARC- secreted protein acidic and rich in cysteine) oraz zmniejszoną ekspresję TGF-B1 w po-równaniu do HEEC, na które oddziaływano BCM z blastocyst, które dały ciąże.

W odniesieniu do stopnia adhezji stwier-dzono, że HEEC poddane implantacyjnym BCM miało istotnie wyższy stopień wiązania z komórkami trofoblastu w porównaniu z kontrolą, podczas gdy poziom adhezji HEEC poddanych nieimplantacyjnemu BCM nie różnił się od kontroli.

Wyniki badania dostarczają nowych infor-macji na temat procesu implantacji. Po pierwsze, biorąc pod uwagę, że wykorzysty-wano pożywki, w których zarodki rozwijały się od trzeciego do piątego dnia hodowli, wykazano, że przedimplantacyjny zarodek na wczesnym etapie uwalnia mediatory, które wpływają na receptywność endo-metrium. Po drugie, wskazuje na możliwe szlaki związane z białkami SPARC, SNAI2 i TGF-B1 mogące mieć istotne znaczenie w procesie implantacji, co wyznacza nowe kierunki badań. Przeprowadzone badanie ma także swoje ograniczenia – pacjentki, które brały udział w badaniu, miały bardzo zróż-nicowane czynniki niepłodności – od PCOS i endometriozy po niepłodność idiopatyczną, co mogło wpłynąć na uzyskane wyniki. Zainteresowanym polecam tekst źródłowy.

Źródło:
Cuman C, Menkhorst EM, Rombauts LJ, Holden S, Webster D, Bilandzic M, Osianlis T, Dimitriadis E. Preimplantation human blastocysts release factors that differentially alter human endometrial epithelial cell adhesion and gene expression relative to IVF success.
Hum Reprod. 2013 May;28(5):1161-71. doi: 10.1093/humrep/det058.



Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 107

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 107

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Co-nowego-w-medycynie-rozrodu-czyli-przeglad-pismiennictwa.php on line 107