Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Czy-wysilek-powoduje-zaburzenia-miesiaczkowania-i-nieplodnosc.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Czy-wysilek-powoduje-zaburzenia-miesiaczkowania-i-nieplodnosc.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Czy-wysilek-powoduje-zaburzenia-miesiaczkowania-i-nieplodnosc.php on line 32

Czy wysiłek fizyczny powoduje zaburzenia

miesiączkowania i niepłodność?




Autor:
Prof. dr hab. n. med. Jacek Szamatowicz
Związany z Kliniką Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, również z NZOZ Artemida - Centrum Ginekologii, Edokrynologii i Medycyny Rozrodu w Białymstoku. Członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Naukowego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Ekspert Stowarzyszenia na rzecz Leczenia Niepłodności i Wspierania Adopcji „Nasz Bocian”.


Rożnego rodzaju formy aktywności fizycznej zyskują w chwili obecnej coraz większą popularność. Przyczyn jest wiele, od kontroli masy ciała, poprzez osiągnięcie odpowiedniego poziomu wydolności fizycznej, do zmniejszenia ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Niestety, nadmierny wysiłek fizyczny może doprowadzić do zaburzeń miesiączkowania, niepłodności, zdarza się, że opóźnia pokwitanie i rozpoczęcie miesiączkowania.

Wysiłek sam w sobie nie powoduje zaburzeń miesiączkowania. Raczej nagłe zwiększenie wysiłku fizycznego lub jego nasilenia są najczęściej przyczynami zaburzenia rytmu krwawień. Co ciekawe, sporty, które są związane z koniecznością niskiego BMI, takie jak biegi długodystansowe czy balet i sporty, w których ocena jest subiektywna (łyżwiarstwo figurowe, gimnastyka), częściej powodują zatrzymanie miesiączkowania niż na przykład pływanie. Uważa się, że sama niska masa ciała nie powoduje braku miesiączek, a raczej dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem, a rzeczywistą podażą kalorii w pożywieniu. Zauważono predyspozycje genetyczne do wystąpienia zaburzeń miesiączkowania, głównie związane z niewydolnością podwzgórza, potwierdzono mutacje w genach KAL 1, FGFR 1, PROKR2, GNRHR.

Tkanka tłuszczowa jest największym gruczołem wydzielania wewnętrznego. Stwierdzono, że brak leptyny, jednego z hormonów wydzielanych przez tkankę tłuszczową, powoduje zaburzenia dojrzewania myszy i szczurów, jednak badania u kobiet nie dały tak jednoznacznych wyników. Wykazano, że nie samo stężenie leptyny, a zaburzony dobowy rytm wydzielania tego hormonu może powodować zaburzenia miesiączkowania niezależnie od ilości tkanki tłuszczowej i nasilenia wysiłku fizycznego.

Do prawidłowego rytmu krwawień miesięcznych nie wystarczają prawidłowe stężenia hormonów odpowiedzialnych za cykl płciowy. Najważniejsze jest ich pulsacyjne wydzielanie regulowane rytmem pulsów generowanych przez podwzgórze. Stwierdzono, że niemiesiączkujące sportsmenki mają obniżoną amplitudę i częstość pulsów GnRH, miesiączkujące sportsmenki mają normalny rytm. Ćwiczenia fizyczne obniżają częstość pulsów LH o 30%. Efekt ten jest nawet bardziej nasilony, jeżeli występuje deficyt kaloryczny.

Przeciwnie, badania niemiesiączkujących, prawidłowo zbudowanych pływaczek wykazały relatywnie większe wydzielanie LH, ale co za tym idzie również wydzielanie androgenów. Przyczyną może być także selekcja takich kobiet do pływania ze względu na to, że nadmierne stężenia androgenów sprzyjają rozwojowi masy mięśniowej. Pozostaje to w zgodności ale i przeciwieństwie do wytłumaczenia przyczyn braku miesiączkowania u baletnic. W tym przypadku opóźnione dojrzewanie, brak miesiączki i drobna budowa ciała sprzyja uzyskaniu sukcesu zawodowego.

Konsekwencje braku miesiączkowania mogą być bardzo poważne. Jeżeli są spowodowane zaburzeniami funkcji podwzgórza, to najczęściej towarzyszy im hypoestrogenizm, czyli niepłodność, atrofia żeńskiego układu płciowego oraz zmniejszenie gęstości kości.

Kobiety, u których rodzaj wykonywanego wysiłku jest połączony z restrykcyjnym utrzymaniem niskiej masy ciała mogą mieć osteoporozę pomimo intensywnych ćwiczeń fizycznych. Co ciekawe, osteoporoza u np. baletnic nie dotyczy partii kości odpowiedzialnych za utrzymanie postawy tylko innych grup kostnych. Nawet do 30% baletnic cierpi z powodu patologicznych złamań związanych z nieprawidłowym odżywianiem i intensywnym wysiłkiem fizycznym. Zdarzenia te występują zdecydowanie rzadziej u normalnie odżywiających się sportsmenek. Najczęściej przyczyną złamań może być obniżenie gęstości kości, ale też zmniejszony „obrót kostny” związany z nieprawidłowym odżywianiem. Zwiększona resorpcja kostna nie zbalansowana odbudową jest spowodowana raczej złym odżywianiem się, a nie hypoestrogenizmem. Zauważono także nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej na niekorzyść kobiet niemiesiączkujących w porównaniu ze sportsmenkami miesiączkującymi, natomiast nieznane są konsekwencje dotyczące układu sercowo-naczyniowego tej obserwacji. Deficyt masy ciała jest też odosobnionym, niezależnym czynnikiem zwiększonej umieralności. Dotyczy to zarówno kobiet jak i mężczyzn, a przyczyna tej sytuacji jest nieznana.

Większość kobiet niemiesiączkujących, uprawiających sport ma zaburzone pulsacyjne wydzielanie podwzgórza i co za tym idzie brak owulacji związany z nieprawidłowym rytmem wydzielania FSH i LH i w związku z tym wszystkie powikłania hypoestrogenizmu. Zanim postawimy diagnozę nadmiernego wysiłku jako zaburzenia miesiączkowania musimy wykluczyć inne przyczyny tej patologii. Z badań dodatkowych trzeba wykluczyć ciążę, następnie hyperprolaktynemię i w kolejności zmierzyć FSH i LH aby wykluczyć przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników lub przy niskich wartościach potwierdzić niewydolność podwzgórza lub przysadki. W dalszej kolejności trzeba wykluczyć patologie tarczycy i ewentualny deficyt witaminy D.

Kobiety uprawiające sport mogą się także zgłaszać do ginekologa z powodu niepłodności. Jeżeli zachowany jest rytm krwawień, to lekarza obowiązuje normalny algorytm postępowania z niepłodną parą. Zauważono nieprawidłowy przebieg fazy lutealnej związany z wysiłkiem fizycznym, tak, że suplementacja drugiej fazy może okazać się wystarczająca. W jednej z prac wykazano, że intensywny wysiłek fizyczny co najmniej 4 godzinny tygodniowo zmniejsza skuteczność leczenia metodami pozaustrojowego zapłodnienia.

Przed leczeniem zaburzeń miesiączkowania należy właściwie ocenić stopień niedożywienia. Właściwym postępowaniem byłoby zalecenie odpowiedniego odżywiania się, szczególnie, w przypadkach, kiedy niedobór masy jest poniżej 10 percentyla masy należnej. Doprowadzenie do zwiększenia masy ciała i zmiany sposobu życia, przez pacjentkę wydaje się najważniejsze. Wdrożenie od pierwszej wizyty terapii hormonalnej przywraca zwykle rytm krwawień, ale może to zmniejszyć czujność lekarza dotyczącą właściwej oceny sposobu odżywiania. Samoistne miesiączkowanie może powrócić w momencie osiągnięcia należnej masy ciała lub zmniejszenia nasilenia wysiłku fizycznego. Oceniono, że pulsacyjne wydzielanie LH jest nieprawidłowe, jeżeli dzienna porcja kilokalorii u pacjentki jest mniejsza niż 30 na kilogram masy ciała. Jeżeli pacjentka nie wyraża zgody lub też współpraca dotycząca właściwego odżywiania jest nieprawidłowa, należy wdrożyć właściwą terapię estrogenowo-progesteronową.

Ważnym elementem towarzyszącym nieprawidłowemu odżywianiu jest zmniejszenie gęstości kości. Patologia utraty masy kostnej wydaje się być wieloczynnikowa, ale najważniejsze w odzyskaniu właściwej gęstości kości jest przyjmowanie odpowiednio kalorycznych posiłków. Co ciekawe wprowadzenie terapii hormonalnej w mniejszym stopniu przywraca należną gęstość kości niż przywrócenie należnej masy ciała. Monitorowanie gęstości kości poprzez wykonywanie badań densytometrycznych wydaje się być zasadne, jeżeli pacjentka nie próbuje odzyskać właściwej masy ciała. Jeżeli w czasie 3-6 miesięcy właściwego odżywiania nie pojawi się miesiączkowanie, należy rozważyć wprowadzenie terapii zastępczej. Najczęściej stosowane są doustne środki antykoncepcyjne. Należy poinformować pacjentkę, że miesiączki przy takiej terapii są wywoływane w sposób sztuczny i zaprzestanie brania środków antykoncepcyjnych może być związane z zanikiem krwawień. Zauważono, że przywrócenie właściwej gęstości kości częściej powoduje powrót miesiączkowania niż leczenie hormonalne. Kobiety, które intensywnie trenują powinny zadbać o właściwą suplementację wapnia i witaminy D. Natomiast stosowanie bifosfonianów nie ma swojego uzasadnienia ponieważ obrót kostny u niedożywionych kobiet jest bardzo mały. Stosowano także IGF-1 i leptynę w kombinacji z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, ale wyniki takiego leczenia nie są jednoznaczne. Reasumując, normalna gęstość kości zostaje przywrócona, jeżeli właściwemu odżywianiu będzie towarzyszyło przywrócenie miesiączkowania. Należy także pamiętać, że przy ocenie zapotrzebowania kobiety na wielkość energetyczną posiłków należy uwzględnić intensywność ćwiczeń.

Zaburzenia miesiączkowania są ściśle połączone z niepłodnością. Wprawdzie można zastosować preparaty gonadotropinowe i pompę z GnRH do indukcji jajeczkowania, jednak najpierw należy skupić uwagę pacjentki na przywróceniu właściwej masy ciała, co jest również ważne w aspekcie prawidłowego rozwoju płodu. Częstość poronień jest większa, a wiąże się to z nieprawidłowym przebiegiem fazy lutealnej. Tym niemniej stosowanie progesteronu w celu suplementacji fazy lutealnej nie ma dobrze udokumentowanego uzasadnienia.

Kobiety intensywnie ćwiczące i jednocześnie nie odżywiające się w odpowiedni sposób mogą doświadczyć zaburzeń miesiączkowania i kłopotów z uzyskaniem dziecka. Brak miesiączki jest spowodowany zaburzeniami funkcji podwzgórza. Tak zwana „triada atletek” składa się z nieprawidłowego odżywiania, braku miesiączek i osteoporozy. Należy uświadomić pacjentce konieczność przyjmowania posiłków o odpowiedniej kaloryczności i rozważnie stosować doustne środki antykoncepcyjne, ponieważ pojawienie się miesiączek może pozornie uspokoić pacjentkę i doprowadzić do zaprzestania właściwego odżywiania. Należy pamiętać, że odpowiednia podaż kalorii jest jedyną skuteczną metodą przywrócenia właściwej gęstości kości, nawet opisywano patologiczne złamania u chudych pacjentek stosujących doustne środki antykoncepcyjne. Kobiety starające się o dziecko powinny przed stosowaniem leków do indukcji jajeczkowania uzyskać właściwą masę ciała.

Opracowano na podstawie bazy „uptodate.com”.


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Czy-wysilek-powoduje-zaburzenia-miesiaczkowania-i-nieplodnosc.php on line 80

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Czy-wysilek-powoduje-zaburzenia-miesiaczkowania-i-nieplodnosc.php on line 80

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Czy-wysilek-powoduje-zaburzenia-miesiaczkowania-i-nieplodnosc.php on line 80