Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Monitorowanie-zdrowia-niemowalat-i-matek.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Monitorowanie-zdrowia-niemowalat-i-matek.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Monitorowanie-zdrowia-niemowalat-i-matek.php on line 32

Monitorowanie zdrowia niemowląt i matek




Monitorowanie zdrowia niemowląt i matek z wykorzystaniem łączonej skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i technik wspomaganego rozrodu



Autor:
Anna-Karina A. Henningsen
Klinika Płodności, Rigshospitalet, Uniwersytet Kopenhaski, Kopenhaga, Dania, Oddział Ginekologii i Położnictwa


Od pierwszych lat stosowania technik wspomaganego rozrodu (ang. assisted reproductive technology, ART) w krajach skandynawskich wykorzystywano krajowe systemy raportowania służące zbieraniu danych dotyczących takiego leczenia. Krajowe systemy monitorowania ART były stopniowo wprowadzane, ze względu na coraz częstsze stosowanie ART, w celu oceny jakości i bezpieczeństwa, w tym ewentualnych konsekwencji zdrowotnych powiązanych z technikami wspomaganego rozrodu (1,2). Krajowe rejestry były już intensywnie stosowane celem prowadzenia badań kontrolnych dotyczących zdrowia matek i dzieci. Największa z dotychczas przeanalizowanych i opublikowanych kohort dzieci poczętych dzięki ART obejmuje niemal 32 000 szwedzkich dzieci (3). Choć przeanalizowano duże kohorty dzieci poczętych dzięki ART, krajowe zbiory danych wciąż nie stanowią wystarczająco licznych prób, aby ocenić ryzyko wystąpienia rzadkich zdarzeń, jak pewne wady wrodzone czy rzadkie choroby. Ponadto monitorowanie bardzo dużych populacji może pomóc w ocenie bezpieczeństwa nowych procedur ART, jak witryfikacja i zamrażanie oocytów, ponieważ może umożliwić szybsze gromadzenie danych (4,5). Pięć lat temu grupa Europejskiego Programu Monitoringu Wyników Leczenia Metodami Zapłodnienia Pozaustrojowego (European IVF Monitoring; EIM), stanowiąca komisję działającą w ramach Europejskiego Stowarzyszenia Ludzkiej Reprodukcji i Embriologii (European Society for Human Reproduction and Embryology; ESHRE), postanowiła ocenić możliwość wykorzystania skandynawskich rejestrów ART w celu skompilowania danych umożliwiających badanie zdrowia dzieci i matek po ART (2). Jednym z wyzwań związanych z kompilacją skandynawskich danych ART jest jednak ich heterogeniczność, ponieważ występują znaczne różnice w rodzaju i poziomie informacji rejestrowanych w każdym kraju.

W celu wdrożenia decyzji ESHRE powołano Komisję ds. Bezpieczeństwa i ART w Skandynawii (Committee on Nordic ART and Safety; CoNARTaS). Celem skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART jest przygotowanie dużego i nieprzerwanie działającego skandynawskiego systemu monitorowania, który umożliwi utrzymanie i zabezpieczenie raportowania w zakresie bezpieczeństwa i jakości terapii ART. Skandynawska baza danych dotyczących bezpieczeństwa i ART zawiera dane wszystkich ciąż i porodów ART oraz dane dzieci urodzonych w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro fertilization; IVF), docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika do komórki jajowej (intracytoplasmatic sperm injection; ICSI) oraz przeniesienia zamrożonego zarodka (frozen embryo replacement; FER) w Danii, Finlandii, Norwegii i Szwecji.

Skandynawskie rejestry ART

W krajach skandynawskich każdy mieszkaniec otrzymuje niepowtarzalny numer identyfikacyjny zaraz po urodzeniu lub imigracji. Numer identyfikacyjny umożliwia znalezienie osoby w różnych krajowych rejestrach zdrowotnych oraz śledzenie kobiety/pary otrzymującej terapię ART od jednej kliniki do drugiej. Medyczne rejestry narodzin w krajach skandynawskich pozwalają na powiązanie matki i dziecka. Kiedy dziecko zostaje zarejestrowane jako poczęte dzięki ART, to możliwe jest uzyskanie listy wszystkich kodów z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (International Classification of Disease; ICD), które kiedykolwiek mu przypisano. Dotyczy to opieki stacjonarnej, a w ostatnich latach również opieki ambulatoryjnej.

Kliniki IVF we wszystkich czterech krajach skandynawskich zobowiązane są do przekazywania danych do swojego krajowego rejestru ART. Takie raportowanie jest wymagane we wszystkich krajach. W Norwegii terapie ART skutkujące ciążą są zgłaszane do rejestru ART. W Finlandii w rejestrze uwzględniane są tylko dane kobiet, które urodziły dziecko w wyniku terapii ART. W Danii przekazywanie danych do rejestru ART oparte jest na indywidualnych cyklach leczenia, dlatego rejestr tego kraju obejmuje również dane o tych cyklach, które nie zakończyły się ciążą ani urodzeniem. W Szwecji rejestracja ART była powiązana z urodzinami w wyniku ART, ale ostatnio zaczęto stosować system rejestracji oparty na indywidualnych cyklach leczenia. We wszystkich krajach poza Szwecją krajowe władze zdrowotne prowadzą rejestry ART oraz większość pozostałych krajowych rejestrów zdrowotnych, a także są prawnie odpowiedzialne za te rejestry oraz ich utrzymanie i aktualizację. W Szwecji sami lekarze zajmujący się IVF są odpowiedzialni za krajowy rejestr ART od roku 2007, kiedy zmieniono system rejestracji na oparty na cyklach leczenia. Poniżej opisujemy każdy skandynawski rejestr ART pod względem czasu gromadzenia, ilości oraz rodzaju rejestrowanych danych. W tabeli 1 wymieniono skandynawskie rejestry ART i zdrowotne dostarczające dane do skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART. W tabeli 2 podano przykładowe podobieństwa i różnice dotyczące konkretnych rodzajów danych zapisywanych w skandynawskich rejestrach ART. W tabeli 3 wskazano liczbę dzieci poczętych dzięki ART oraz ich matek, a także liczbę dzieci i matek z grupy kontrolnej uwzględnionej w bazie danych. W tabeli 4 opisano krajowe prawo dotyczące ART w Danii, Finlandii, Norwegii i Szwecji.



Duński rejestr ART

Struktura duńskiego rejestru ART została opisana szczegółowo w poprzednim artykule (6). Rejestr ART został założony w roku 1994, a do roku 2007 zgromadzono w nim informacje o ponad 23 000 dzieci poczętych dzięki IVF, ICSI oraz FER (tabela 3). Każdy cykl leczenia zgłaszany jest wraz ze szczegółowymi danymi klinicznymi i laboratoryjnymi oraz danymi dotyczącymi wyniku ciąży. Ciągła ocena rejestru ART umożliwia jego aktualizację oraz dodawanie nowych zmiennych, kiedy jest to potrzebne (tabela 2). Znacznej aktualizacji rejestru ART dokonano w styczniu 2007 r. – dodano do niego wówczas więcej danych, w tym dotyczących terapii bezpłodności innych niż ART, jak inseminacja domaciczna (intra-uterine insemination; IUI). Po ostatniej aktualizacji rejestr ART obejmuje teraz informacje o ważnych czynnikach związanych ze stylem życia, jak palenie czy indeks masy ciała (BMI).

Fiński rejest ART

Finlandia dysponuje trzema różnymi źródłami danych, które można wykorzystać do celów badawczych:

Norweski rejestr ART

Kliniki płodności w Norwegii zgłaszają ciąże wywołane poprzez wspomagane zapłodnienie do Medycznego Rejestru Narodzin w Norwegii. Zapisywane są wyłącznie dane o kobietach, które leczono z powodu niepłodności, a które zaszły w ciążę. Wspomagane zapłodnienie definiowane jest jako zapłodnienie in vitro, zwłaszcza zapłodnienie pozaustrojowe (IVF) lub docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika do komórki jajowej (ICSI). Rejestr nie obejmuje informacji o ciążach wywołanych indukcją owulacji (OI) lub IUI. Bazę danych uważa się za praktycznie kompletną od roku 1988. W bazie znajdują się informacje o metodzie użytej do zapłodnienia (IVF lub ICSI) oraz o tym, czy przeniesione zarodki były świeże czy rozmrożone po kriokonserwacji. Zgłaszane są również dane o przeniesieniu zarodków, liczbie zastąpionych zarodków i liczbie płodów z ciągłą aktywnością serca potwierdzoną badaniem ultrasonograficznym w czasie pierwszego trymestru. Dokładne wytyczne dotyczące leczenia bezpłodności oraz czasu jej trwania są rejestrowane od roku 2002 (tabela 2).

Szwedzki rejestr ART

Do roku 2006 Szwecja korzystała z dwóch równoległych systemów raportowania. Jeden obejmował coroczne przesyłanie raportów ze wszystkich klinik IVF do Krajowej Rady ds. Zdrowia i Opieki Społecznej (National Board of Health and Welfare). Był on oparty na skróconych danych uwzględniających informacje o liczbie cyklów na różne metody in vitro, liczbie przeniesionych zarodków oraz wynikach ciąży i porodu. Drugi system raportowania, prowadzony przez Krajową Radę ds. Zdrowia i Opieki Społecznej we współpracy ze Szwedzkim Towarzystwem Położnictwa i Ginekologii (Swedish Society for Obstetrics & Gynecology) oraz Szwedzkim Towarzystwem Pediatrycznym (Swedish Pediatric Society) (w późniejszych latach samodzielnie przez Krajową Radę ds. Zdrowia i Opieki Społecznej), gromadził osobiste numery identyfikacyjne (PIN) wszystkich kobiet, które urodziły dzięki zastosowaniu terapii ART. Te numery PIN były następnie łączone z pięcioma różnymi Krajowymi Rejestrami Zdrowotnymi: Medycznym Rejestrem Narodzin (Medical Birth Register), Krajowym Rejestrem Pacjentów (National Patient Register) [wcześniej zwanym Rejestrem Wypisów ze Szpitala (Hospital Discharge Register)], Rejestrem Nowotworowym (Cancer Register), Rejestrem Przyczyn Zgonu (Causes of Death Register) oraz Rejestrem Wad Wrodzonych (Register of Congenital Malformations) (tabela 1). Od roku 2007 dwa równolegle stosowane systemy zostały zastąpione przez Rejestr Jakościowy IVF (IVF Quality Register), którym zarządzają lekarze specjalizujący się w IVF. Rejestr Jakościowy IVF oparty jest na indywidualnych cyklach leczenia i obejmuje też dane o tych cyklach leczenia, które nie zakończyły się ciążą ani porodem.



Ważne odkrycia naukowe dotyczące zdrowia niemowląt oparte na skandynawskich rejestrach ART



Badania duńskie

W Danii rejestr ART oraz inne krajowe rejestry zdrowotne zostały wykorzystane w charakterze bazy do badań kontrolnych dotyczących jedynaków oraz bliźniąt urodzonych po ART. Najważniejsze wnioski uzyskane dzięki duńskim rejestrom mówią, że na ryzyko dla płodu podczas ciąży wywołanej ART wpływ mają cechy rodziców i mnogość ciąży, a nie fakt wykorzystania ART. Stan pourodzeniowy u bliźniąt dwujajowych poczętych za pomocą IVF/ICFI był podobny do tego u bliźniąt poczętych bez wykorzystania tych metod. Ponadto wykazano, że w przypadku bliźniąt poczętych dzięki ART ryzyko wystąpienia następstw neurologicznych jest takie samo jak u bliźniąt poczętych naturalnie oraz jedynaków poczętych dzięki ART (8). Dzięki rejestrowi ART możliwa była również ocena przydatności krajowego przedurodzeniowego programu screeningowego dotyczącego trisomii 21, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci poczętych dzięki ART. Doprowadziło to do rozważań dotyczących opracowania odmiennych zaleceń screeningowych dla dzieci poczętych dzięki ART, ponieważ w przypadku ciąż wywołanych ART stężenie we krwi ciążowego białka osoczowego PAPP-A okazało się niższe w porównaniu z ciążami wywołanymi naturalnie (9). W dalszych podłużnych badaniach kohortowych dotyczących ART łączono dane z krajowego rejestru z danymi z kwestionariuszy kontrolnych. W badaniach tych zajęto się sumarycznym wskaźnikiem urodzin po ART, IUI, naturalnym poczęciu i adopcji w dużej kohorcie bezpłodnych kobiet. Wykorzystanie tej strategii pozwoliło wykazać, że prawie 70% kobiet rozpoczynających leczenie bezpłodności w szpitalach trzeciego stopnia referencyjności urodziło przynajmniej jedno dziecko w ciągu pięciu lat po pierwszej wizycie (10).

Badania fińskie

Począwszy od założenia fińskiego systemu monitorowania ART na początku lat 90. ubiegłego stulecia, w badaniach prowadzonych w Finlandii poruszono wiele zagadnień z zakresu ART. Jednym z najważniejszych była ewolucja stosowania metody elektywnego przeniesienia pojedynczego zarodka (elective single embryo transfer; eSET) w praktyce klinicznej (11). Dowody na bezpieczeństwo przenoszenia zamrożonych zarodków przedstawiono wraz z analizą pokazującą, że metoda eSET w połączeniu z kriokonserwacją jest bardziej skuteczna i tańsza niż przeniesienie dwóch zarodków (12, 13). Badania kontrolne dotyczące dzieci poczętych dzięki ART, wykorzystujące dane rejestrowe, wykazały, że pourodzeniowy stan zdrowia takich dzieci jest gorszy niż u ich naturalnie poczętych rówieśników. Ustalono, że w pierwszych trzech latach życia rozwój dzieci poczętych dzięki ART jest wolniejszy niż dzieci z grupy kontrolnej, choć rozwój cech psychomotorycznych kształtuje się podobnie (14). Zauważono jednak, że wraz ze zmianą praktyki polegającą na zwiększeniu liczby przeniesień pojedynczego zarodka, wyniki okołoporodowe się poprawiły (15, 16). Ciąże wywołane przeniesieniem pojedynczego zarodka (single embryo transfer; SET) mogą być powiązane z lepszymi wynikami pourodzeniowymi, co przeanalizowano po połączeniu danych z rejestru urodzeń i rejestru IVF w ramach tego samego szpitala. Wyniki wykazały, że mechanizmy powiązane z osobami badanymi oraz bezpłodnością, inne niż liczba przenoszonych zarodków, wpływają na wyniki pourodzeniowe pojedynczych ciąż wywołanych metodą IVF (16). Fiński rejestr ART posłużył również do przeprowadzenia analiz dotyczących kosztów ART, które wykazały istnienie dodatkowych kosztów opieki zdrowotnej w przypadku jedynaków poczętych dzięki ART w porównaniu z niemowlętami z grupy kontrolnej (17).

Dane rejestrowe można również wykorzystać do przeanalizowania systemu świadczenia usług IVF oraz cech kobiet poddawanych terapii (18).

Badania norweskie

Aby rozróżnić między przyczynami gorszych wyników dzieci poczętych dzięki ART leżącymi po stronie matki i tymi powodowanymi zastosowaniem konkretnego leczenia, norwescy badacze wykorzystali swój rejestr danych ART do porównania okołoporodowych wyników dzieci poczętych dzięki ART oraz ich naturalnie poczętego rodzeństwa. W analizach obejmujących rodzeństwo wykazano, że waga urodzeniowa, wiek ciążowy i ryzyko przedwczesnego porodu, a także liczba noworodków za małych w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age; SGA) nie różniła się w istotny sposób między dziećmi tych samych kobiet poczętymi w wyniku zapłodnienia naturalnego oraz wywołanego za pomocą technik wspomaganego rozrodu (19). Wykazano, że istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia łożyska przodującego oraz że ryzyko to może być związane ze wspomaganiem rozrodu, podczas gdy podwyższone ryzyko wystąpienia położenia podłużnego miednicowego w ciążach wywołanych ART wydaje się wynikać z charakterystycznego dla takich ciąż wyższego wieku matek i niższej liczby urodzeń z takich matek (20, 21). Dzięki wykorzystaniu danych z Medycznego Rejestru Narodzin udowodniono również, że początkowo wyższa liczba cesarskich cięć w przypadku ciąż wywołanych ART stopniowo zbliżała się do liczby cesarskich cięć wykonywanych w przypadku ciąż naturalnych w populacji ogólnej w ciągu 20 lat (21). W niedawno opublikowanym badaniu wykazano, że częstotliwość porodów trojaczych w Norwegii wzrosła ponad dwukrotnie w ostatnich 40 latach, nawet przy wykluczeniu ciąż wywołanych ART. Badanie wykazało również, że ryzyko śmierci okołoporodowej wśród trojaczków jest 10 razy wyższe niż w przypadku jedynaków i nie zmieniło się w ciągu 40 lat. Nie miało na to wpływu rozpoczęcie stosowania ART (22).

Badania szwedzkie

Powiązanie szwedzkiego rejestru ART i kilku rejestrów krajowych umożliwiło szwedzkim badaczom wykonanie licznych analiz wyników porodów i wyników pourodzeniowych, a także długoterminowych wyników terapii ART pod względem bezpieczeństwa dla kobiet poddawanych leczeniu bezpłodności oraz dzieci urodzonych po zastosowaniu różnych procedur in vitro. Szwecja jest zatem pionierem, w Skandynawii i na całym świecie, w obszarze wykorzystywania krajowych rejestrów danych do przeprowadzania złożonych badań kohortowych, którymi objęto już prawie 32 000 dzieci poczętych dzięki ART (3).

Do najważniejszych odkryć zalicza się umiarkowanie podwyższone ryzyko wystąpienia wad wrodzonych i nowotworów u dzieci poczętych dzięki ART, w porównaniu z naturalnym poczęciem, a także umiarkowanie wyższy odsetek przedwczesnych porodów i ich następstw (23). Trendy czasowe wykazały, że bardzo duże zmniejszenie liczby zarodków zastępowanych standardowo w ramach eSET od roku 2004 spowodowało olbrzymie obniżenie liczby porodów mnogich. Przełożyło się to na obniżenie częstości przedwczesnych porodów i ich następstw, jak porażenie mózgowe. Ponadto obecnie mniej kobiet ma powikłanie położnicze, jak stan przedrzucawkowy (3, 24). Ryzyko wystąpienia wad wrodzonych pozostaje jednak niezmienne. Nie zaobserwowano żadnych różnic w ryzyku wystąpienia niepomyślnych wyników między metodami IVF oraz ICSI (25). Szwedzkie badania wykazały również, jako jedne z pierwszych, że kriokonserwacja nie wpływa negatywnie na rozwój niemowlęcia (26). Kolejne ważne szwedzkie badanie pokazało, że bezpłodność per se (czynniki zależne od rodziców) ma znaczne przełożenie na występowanie niepomyślnych wyników u jedynaków poczętych dzięki ART. Po wprowadzeniu korekty ze względu na długość okresu niepożądanej bezdzietności większość różnic między dziećmi poczętymi dzięki ART i tymi poczętymi naturalnie zmniejszyła się lub zniknęła (27).

Struktura skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART



Dzieci poczęte dzięki ART

Każdy kraj przekazuje dane ze swojego krajowego rejestru ART oraz istotne dane z innych krajowych rejestrów zdrowotnych. Dane dotyczące wyników uzyskiwane są od wszystkich dzieci urodzonych po zastosowaniu ART od roku uruchomienia odpowiedniego krajowego rejestru ART do 31 grudnia 2007 r. (tabela 3).

Dzieci poczęte naturalnie

W celu oceny wpływu ART na chorobowość dzieci do skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART włączono również grupę kontrolną obejmującą dzieci z naturalnych ciąż pojedynczych i mnogich. Każdy kraj zgłasza grupę kontrolną o wielkości cztery razy większej od swojej populacji ART. Do skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART włączono też drugą grupę kontrolną obejmującą bliźnięta poczęte naturalnie, które nie zostały uwzględnione w pierwszej grupie kontrolnej.

Kwestie prawne związane z łączeniem danych rejestrowych z czterech krajów skandynawskich

Uzyskano pozwolenie na pracę z danymi zdrowotnymi od krajowych władz zdrowotnych każdego kraju. Postarano się również o zgody etyczne, jeśli było to konieczne. W ramach tworzenia skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART wszystkie numery identyfikacyjne są zaszyfrowywane, a numery seryjne zawierające informacje o kraju i statusie (ART lub nie-ART) przekazywane są każdej matce i dziecku. Plik zawierający powiązania między numerami identyfikacyjnymi a numerami seryjnymi

Ograniczenia i wątpliwości metodologiczne związane z kompilowaniem danych z czterech skandynawskich rejestrów ART

Kompilowanie danych z różnych skandynawskich rejestrów ART jest skomplikowane ze względu na rozbieżności w zbiorach danych każdego z krajów. Żaden z rejestrów nie zawiera pełnych danych dotyczących leczenia bezpłodności, np. indukcji owulacji z IUI lub bez IUI w okresie badanym.

Diagnoza bezpłodności, czas trwania bezpłodności oraz informacje o czynnikach z zakresu stylu życia, jak palenie czy BMI, nie były początkowo odnotowywane w rejestrach (tabela 2). Część danych, jak dotyczące bezpłodności (Szwecja), palenia (wszystkie kraje) i BMI (wszystkie kraje z wyjątkiem Norwegii), może zostać uzyskana z medycznych rejestrów narodzin, ale dotyczy to tylko terapii, które doprowadziły do porodu. Ponadto podczas prowadzenia analiz konkretnych metod in vitro nie można skompilować wszystkich danych, ponieważ niektórej kraje nie są w stanie rozróżnić odmiennych metod in vitro w pierwszej części badanego okresu.

W niektórych krajach skandynawskich rejestracja ART, zwłaszcza w początkowych latach, była ograniczona do terapii skutkujących porodem. Z tego względu opis populacji matek jest niekompletny i brakuje informacji na temat nieudanych terapii bezpłodności, które nie doprowadziły do ciąży ani porodu.

Od czasu założenia krajowych rejestrów ART niektóre kraje skandynawskie rejestrowały informacje dotyczące schematów leczenia, leków i procedur laboratoryjnych (tabela 2).

Mimo tego cztery kraje skandynawskie znacznie różnią się w poziomach parametrów i szczegółowych danych zgłoszonych do rejestrów ART. Jeśli chodzi o inne krajowe rejestry zdrowotne, nie wszystkie cztery kraje rejestrowały ambulatoryjne leczenie pacjentów, a żaden z nich nie robił tego przez cały badany okres.

W Finlandii leczenie ambulatoryjne było rejestrowane od roku 1998, a podczas weryfikacji danych stwierdzono, że brakuje mniej niż 1% z nich. W Szwecji leczenie ambulatoryjne jest rejestrowane od roku 2005, ale dane nie zostały zweryfikowane.

Podobnie ma się sprawa w przypadku Danii, gdzie dane są rejestrowane od roku 1994. Norwegia nie prowadzi krajowego systemu rejestracyjnego dotyczącego ambulatoryjnego leczenia. Należy koniecznie pamiętać o tych różnicach podczas oceniania częstości psychiatrycznej i neurologicznej chorobowości wśród dzieci poczętych dzięki ART, ponieważ większość takich procedur diagnostycznych odbywa się przychodniach pediatrycznych lub neurologicznych. Wszystkie cztery kraje skandynawskie korzystały z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, ale z różnych jej wydań (ICD-8, -9 i -10) i w różnych okresach (tabela 1). Z tego względu międzykrajowe kompilowanie wymaga dokładnej standaryzacji danych. Niektóre kraje stosowały własne systemy krajowe, odmienne od ICD, do rejestrowania pewnych kategorii chorób. Zabiegi chirurgiczne we wszystkich krajach były kodowane zgodnie ze Skandynawską Klasyfikacją Zabiegów Chirurgicznych (Nordic Classification of Surgical Procedures), ale w niektórych kodach występują rozbieżności pomiędzy krajami. W przypadku stosowania systemów klasyfikacji innych niż ICD dane dotyczące bezpieczeństwa i ART nie były uwzględniane w skandynawskiej bazie danych. Spowodowało to uzyskanie z części krajów niepełnych danych dotyczących niektórych kategorii chorób i zabiegów. Ponadto różnice w krajowym prawie dotyczącym ART również przyczyniają się do heterogeniczności danych (tabela 4).

Kolejny problem stanowią dzieci ze zdiagnozowaną więcej niż jedną dolegliwością. Wymagają one zastosowania specjalnego systemu rangowania diagnoz, w którym pewne diagnozy stoją nad innymi. Choć takie systemy rangowania nie istnieją, są one potrzebne do oceny ogólnej chorobowości dzieci. Brakujące dane i różne źródła błędów nie są nowością w świecie rejestrów zdrowotnych, ale nie mamy powodu, by zakładać nierówną dystrybucję danych między populacjami ART i nie-ART. Trzeba jednak podkreślić, że grupa kontrolna naturalnego poczęcia obejmuje również dzieci urodzone po stosowaniu stymulacji hormonalnej z IUI lub bez niej. Takich dzieci nie da się wskazać w skandynawskiej bazie danych dotyczących bezpieczeństwa i ART.

Podsumowanie

Skandynawskie rejestry zdrowotne i rejestry ART od dawna są stosowane do prowadzenia epidemiologicznych badań kontrolnych dotyczących zdrowia dzieci i matek po zastosowaniu ART. Dotychczas rejestracją największej krajowej kohorty dzieci poczętych dzięki ART może pochwalić się Szwecja, która wykazała, że takie dzieci obarczone są większym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych niż dzieci urodzone po naturalnym poczęciu (25).

Dzięki utworzeniu, w wyniku współpracy krajów skandynawskich, kohorty obejmującej 90 000 dzieci poczętych dzięki ART możliwe będzie oszacowanie częstości występowania rzadkich, ale ważnych zaburzeń, jak pewne wady wrodzone, deficyty neurologiczne i choroby epigenetyczne w populacji ART i nie-ART.

Najstarsze dzieci poczęte dzięki ART mają obecnie 25–29 lat, co umożliwia prowadzenie badań dotyczących zagadnień związanych z dojrzewaniem płciowym i reprodukcją. Dzięki temu, że baza będzie uwzględniać dane z 20–30 lat stosowania ART, możliwe powinno być prowadzenie analiz konsekwencji dużych zmian praktyki klinicznej i procedur laboratoryjnych. Z tego względu baza danych będzie przydatnym narzędziem służącym do oceny konsekwencji zastosowania różnych strategii leczenia, jak eSET i kriokonserwacja zarodków. Możliwa stanie się też ocena bezpieczeństwa nowych procedur laboratoryjnych, jak witryfikacja, oraz pójście w stronę przenoszenia blastocyst. Metoda witryfikacji bardzo szybko znajduje swoich zwolenników na całym świecie, a dane dotyczące bezpieczeństwa tej nowej procedury są mocno ograniczone (4, 5, 28). Podobnie widoczny jest narastający trend polegający na wzroście popularności przenoszenia blastocyst, czyli metody wiązanej z podwyższeniem częstości narodzin bliźniąt jednojajowych oraz niewielkim wzrostem ryzyka wystąpienia wad wrodzonych i niedojrzałości (29). Kolejnym przykładem jest stosowanie do zwalczania niepłodności nasienia pobieranego przed ejakulacją, czyli metody, która nadal jest przedmiotem dyskusji. Zgłaszano zastrzeżenia dotyczące stosowania takich technik wspomaganego rozrodu (30). Z tego względu połączenie międzynarodowych rekordów z baz danych może pomóc w osiągnięciu odpowiedniej wielkości próby dzieci poczętych dzięki ART, która pozwoli prowadzić badania nad bezpieczeństwem pojawiających się technik. Grupa kontrolna dzieci naturalnie poczętych jest cztery razy większa od grupy dzieci poczętych dzięki ART, dlatego uznaje się ją za wystarczająco dużą, by reprezentować populację ogólną pod względem częstości występowania chorób, wad wrodzonych itd. Grupa kontrolna obejmuje dzieci zarówno z ciąż pojedynczych, jak i mnogich oraz jest dopasowana pod względem liczby urodzeń z matek oraz roku i miesiąca urodzenia. Decyzja o dopasowaniu pod względem liczby urodzeń z matek (pierworódki vs. wieloródki) została podjęta, ponieważ występuje duża rozbieżność w zakresie tej cechy między kobietami z populacji ART i kobietami z populacji kontrolnej. W celu przeprowadzenia analiz ograniczonych do bliźniąt poczętych dzięki ART do skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART włączono też drugą grupę kontrolną obejmującą wyłącznie bliźnięta poczęte naturalnie, które nie zostały uwzględnione w pierwszej grupie kontrolnej. Zdecydowano się na taki krok, ponieważ odsetek bliźniąt rodzących się po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu jest znacznie wyższy niż w przypadku poczęcia naturalnego. W tej sytuacji w zwykłej grupie kontrolnej byłoby za mało bliźniąt poczętych w sposób naturalny, co uniemożliwiłoby przeprowadzenie analiz dotyczących wyłącznie bliźniąt. Zasadniczo skandynawska baza danych dotyczących bezpieczeństwa i ART będzie stanowić ważny krajowy i międzynarodowy wkład w przyszłe badania, przyczyni się do zwiększenia wiedzy z zakresu bezpieczeństwa ART oraz ułatwi ocenę krótko- i długoterminowych wyników zdrowotnych w grupie dzieci poczętych dzięki ART i ich matek. Autorzy planują aktualizować bazę co pięć lat poprzez wprowadzenie nowych danych z czterech skandynawskich krajów. Wartość skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART powinna zatem zwiększać się z czasem — głównie dlatego, że liczba dzieci rodzących się rocznie dzięki ART wzrasta każdego roku oraz dlatego, że dostarczanych będzie coraz więcej szczegółowych danych dotyczących procedur terapeutycznych w miarę, jak każdy kraj będzie rozwijał i poprawiał swój krajowy rejestr ART. Potencjał badawczy skandynawskich danych z zakresu ART obejmuje również możliwość prowadzenia analiz rodzeństwa podczas identyfikowania i łączenia rodzeństwa poczętego w wyniku stosowania tej samej lub innej metody ART, a także możliwość porównania rodzeństwa, w którym jedno dziecko zostało poczęte dzięki ART, a drugie naturalnie (20, 31).

Taka strategia pozwala doprowadzić do sytuacji, kiedy cechy matki, i tym samym ich wpływ na wyniki dziecka, utrzymywane są na stałym poziomie i możliwa jest ocena różnych metod in vitro lub sposobów zapłodnienia. Połączenie skandynawskiej bazy danych dotyczących ART oraz rejestrów zdrowotnych jest zadaniem trudnym, ale możliwym do wykonania. Należy zwrócić uwagę na przeszkody w kompilowaniu danych ze skandynawskiej bazy dotyczącej ART i rejestrów zdrowotnych wynikające z różnic w procedurach rejestracyjnych, szczegółowości danych i zakresu tych rejestrów. Współpraca krajów skandynawskich umożliwia przeprowadzenie porównań populacji ART w tych krajach oraz dokonanie oceny krajowych zmian na przestrzeni czasu, w obszarze zarówno procedur technicznych, jak i metod oraz strategii terapeutycznych. W dalszej perspektywie do wspólnej skandynawskiej bazy danych dotyczących bezpieczeństwa i ART mają być stopniowo włączane kolejne kraje europejskie, zaś ostatecznym celem jest zebranie danych o wynikach wszystkich dzieci poczętych dzięki ART w całej Europie. Będzie to jednak możliwe tylko, jeśli w innych europejskich krajach będą rozwijane bardziej jednolite systemy rejestracji danych ART. W tej chwili grupa EIM jest jedynym przypadkiem współpracy europejskiej służącej gromadzeniu danych dotyczących ART (2). Komisja ds. ART i Bezpieczeństwa w Skandynawii (Committee of Nordic ART and Safety) stanowi potencjalny kolejny przykład współpracy międzynarodowej w celu zagwarantowania ciągłości badań nad chorobowością dzieci poczętych dzięki ART oraz ich matek, które to badania pomogą w stałej ocenie jakości i bezpieczeństwa ART przez wiele lat.

Literatura
  1. de Mouzon J, Lancaster P, Nygren KG, Sullivan E, Zegers-Hochschild F, Mansour R, et al. World collaborative report on Assisted Reproductive Technology, 2002. Hum Reprod. 2009;24:2310–20.
  2. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, Korsak V, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 2010;25:1851–62.
  3. Kallen B, Finnstrom O, Lindam A, Nilsson E, Nygren KG, Otterblad OP. Trends in delivery and neonatal outcome after in vitro fertilization in Sweden: data for 25 years. Hum Reprod. 2010;25:1026–34.
  4. Smith GD, Serafini PC, Fioravanti J, Yadid I, Coslovsky M, Hassun P, et al. Prospective randomized comparison of human oocyte cryopreservation with slow-rate freezing or vitrification. Fertil Steril. 2010;94:2088–95.
  5. Wikland M, Hardarson T, Hillensjo T,Westin C,Westlander G,Wood M, et al. Obstetric outcomes after transfer of vitrified blastocysts. Hum Reprod. 2010;25:1699–707.
  6. Andersen AN,Westergaard HB, Olsen J. The Danish in vitro fertilisation (IVF) register. Dan Med Bull. 1999;46:357–60.
  7. Gissler M, Tiitinen A. IVF treatments and their outcomes in Finland in the 1990s. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:937–44.
  8. Pinborg A, Loft A, Schmidt L, Greisen G, Rasmussen S, Andersen AN. Neurological sequelae in twins born after assisted conception: controlled national cohort study. Br Med J. 2004;329(7461):311.
  9. Gjerris AC, Loft A, Pinborg A, Christiansen M, Tabor A. First-trimester screening markers are altered in pregnancies conceived after IVF/ICSI. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33:8–17.
  10. Pinborg A, Hougaard CO, Nyboe AA, Molbo D, Schmidt L. Prospective longitudinal cohort study on cumulative 5-year delivery and adoption rates among 1338 couples initiating infertility treatment. Hum Reprod. 2009;24:991–9.
  11. Tiitinen A, Gissler M. Effect of in vitro fertilization practices on multiple pregnancy rates in Finland. Fertil Steril. 2004;82:1689–90.
  12. Pelkonen S, Koivunen R, Gissler M, Nuojua-Huttunen S, Suikkari AM, Hyden-Granskog C, et al. Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo transfer: the Finnish cohort study 1995–2006. Hum Reprod. 2010;25:914–23.
  13. Veleva Z, Karinen P, Tomas C, Tapanainen JS, Martikainen H. Elective single embryo transfer with cryopreservation improves the outcome and diminishes the costs of IVF/ICSI. Hum Reprod. 2009;24:1632–9.
  14. Koivurova S, Hartikainen AL, Sovio U, Gissler M, Hemminki E, Jarvelin MR. Growth, psychomotor development and morbidity up to 3 years of age in children born after IVF. Hum Reprod. 2003;18:2328–36.
  15. Klemetti R, Gissler M, Hemminki E. Comparison of perinatal health of children born from IVF in Finland in the early and late 1990s. Hum Reprod. 2002;17:2192–8.
  16. Poikkeus P, Gissler M, Unkila-Kallio L, Hyden-Granskog C, Tiitinen A. Obstetric and neonatal outcome after single embryo transfer. Hum Reprod. 2007;22:1073–9.
  17. Koivurova S, Hartikainen AL, Gissler M, Hemminki E, Klemetti R, Jarvelin MR. Health care costs resulting from IVF: prenatal and neonatal periods. Hum Reprod. 2004;19:2798–805.
  18. Terava AN, Gissler M, Hemminki E, Luoto R. Infertility and the use of infertility treatments in Finland: prevalence and socio-demographic determinants 1992–2004. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;136:61–6.
  19. Romundstad LB, Romundstad PR, Sunde A, von DV, Skjaerven R, Gunnell D, et al. Effects of technology or maternal factors on perinatal outcome after assisted fertilisation: a population-based cohort study. Lancet. 2008;372:737–43.
  20. Romundstad LB, Romundstad PR, Sunde A, von DV, Skjaerven R, Vatten LJ. Increased risk of placenta previa in pregnancies following IVF/ICSI; a comparison of ART and non-ART pregnancies in the same mother. Hum Reprod. 2006;21:2353–8.
  21. Romundstad LB, Romundstad PR, Sunde A, von DV, Skjaerven R, Vatten LJ. Assisted fertilization and breech delivery: risks and obstetric management. Hum Reprod. 2009;24:3205–10.
  22. Tandberg A, Bjorge T, Nyg°ard O, Bordahl PE, Skjaerven R. Trends in incidence and mortality for triplets in Norway 1967–2006: the influence of assisted reproductive technologies. Br J Obstet Gynaecol. 2010;117:667–75.
  23. Kallen B, Finnstrom O, Lindam A, Nilsson E, Nygren KG, Olausson PO. Cancer risk in children and young adults conceived by in vitro fertilization. Pediatrics. 2010;126:270–6.
  24. Kallen AJ, Finnstrom OO, Lindam AP, Nilsson EM, Nygren KG, Olausson PM. Cerebral palsy in children born after in vitro fertilization. Is the risk decreasing? Eur J Paediatr Neurol. 2010;14:526–30.
  25. Kallen B, Finnstrom O, Lindam A, Nilsson E, Nygren KG, Otterblad PO. Congenital malformations in infants born after in vitro fertilization in Sweden. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010;88:137–43.
  26. Wennerholm UB, Albertsson-Wikland K, Bergh C, Hamberger L, Niklasson A, Nilsson L, et al. Postnatal growth and health in children born after cryopreservation as embryos. Lancet. 1998;351:1085–90.
  27. Nygren KG, Finnstrom O, Kallen B, Olausson PO. Population-based Swedish studies of outcomes after in vitro fertilisation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:774–82.
  28. Wennerholm UB, Soderstrom-Anttila V, Bergh C, Aittomaki K, Hazekamp J, Nygren KG, et al. Children born after cryopreservation of embryos or oocytes: a systematic review of outcome data. Hum Reprod. 2009;24:2158–72.
  29. Kallen B, Finnstrom O, Lindam A, Nilsson E, Nygren KG, Olausson PO. Blastocyst versus cleavage stage transfer in in vitro fertilization: differences in neonatal outcome? Fertil Steril. 2010;94:1680–3.
  30. Woldringh GH, Besselink DE, Tillema AH, Hendriks JC, Kremer JA. Karyotyping, congenital anomalies and follow-up of children after intracytoplasmic sperm injection with non-ejaculated sperm: a systematic review. Hum Reprod Update. 2010;16:12–9.
  31. Henningsen AK, Pinborg A, Lidegaard O, Vestergaard C, Forman JL, Andersen AN. Perinatal outcome of singleton siblings born after assisted reproductive technology and spontaneous conception: Danish national sibling-cohort study. Fertil Steril. 2011;95:959–63.



Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Monitorowanie-zdrowia-niemowalat-i-matek.php on line 263

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Monitorowanie-zdrowia-niemowalat-i-matek.php on line 263

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Monitorowanie-zdrowia-niemowalat-i-matek.php on line 263