Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Wspolczesne-metody-zachowania-plodnosci-kobiet-leczonych-z-powodu-nowotworow-zlosliwych.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Wspolczesne-metody-zachowania-plodnosci-kobiet-leczonych-z-powodu-nowotworow-zlosliwych.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Wspolczesne-metody-zachowania-plodnosci-kobiet-leczonych-z-powodu-nowotworow-zlosliwych.php on line 32

Współczesne metody zachowania płodności kobiet

leczonych z powodu nowotworów złośliwych




Autor:
Dr Karol Ratomski
Jest absolwentem Wydziału Farmaceutycznego z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, gdzie uzyskał stopień doktora nauk medycznych. Przez wiele lat był pracownikiem dydaktyczno-naukowym. Obecnie związany z Kliniką Leczenia Niepłodności, Ginekologii i Położnictwa BOCIAN. Członek Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych oraz Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej i Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii.


Ocena odsetka plemników o prawidłowej budowie w nasieniu męskim stała się bardziej restrykcyjna wraz z wejściem ostatniej, V rekomendacji dotyczącej metod badania nasienia, wydanej przez WHO w 2010 roku (WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen). Zalecenia WHO są wynikiem statystycznej zależności pomiędzy prawidłową morfologią komórki plemnika, a prawdopodobieństwem uzyskania prawidłowego zapłodnienia komórki jajowej. Morfologia męskich komórek rozrodczych obok liczby i ich zdolności do ruchu progresywnego wydaje się być najlepszym narzędziem w ocenie prawdopodobieństwa uzyskania zapłodnienia zarówno w warunkach in vivio, jak i in vitro. Obecnie obowiązująca wartość referencyjna plemników o prawidłowej budowie wynosi powyżej 4%. Nie oznacza to jednak, że komórki nie wykazujące prawidłowej morfologii nie są w stanie zapłodnić komórki jajowej. Dlatego potrzeba stosowania tak rygorystycznych kryteriów opisu wyglądu plemnika wciąż jest tematem polemiki w świecie naukowym. Publikacje coraz bardziej skupiają się na potencjalnych korzyściach analizy nieprawidłowej morfologii plemników niż na uzyskanym w badaniu odsetku prawidłowych, męskich komórek rozrodczych.

Wadliwa spermatogeneza i patologie obecne w najądrzach są często przyczyną zwiększenia odsetka plemników o nieprawidłowej morfologii. Zazwyczaj obserwuje się jednocześnie kilka rodzajów wad budowy plemnika. Nieprawidłowe plemniki mają na ogół niższy potencjał rozrodczy, zależny od typu nieprawidłowości. Zaburzenia morfologiczne związane są ze wzrostem ilości fragmentacji DNA, wzrostem występowania przypadkowych aberracji chromosomowych, niedojrzałością chromatyny oraz aneuploidią. Dlatego podczas wykonywania badania w laboratorium i interpretacji wyniku badania kładzie się nacisk na kształt główki, wstawki oraz witki pojedynczych plemników.

Obecnie badanie morfologii w laboratoriach odbywa się dwiema metodami: standardową mikroskopową oraz z wizualizacją komputerową. Techniki te mają swoje wady i zalety, które ostatecznie wpływają na końcowy wynik badania. Obydwie metody oparte są o analizę mikroskopową rozmazów barwionych nasienia. Preparaty powinny być wykonane tak, aby można było uzyskać obraz o wysokim kontraście, umożliwiając prawidłową ocenę. Jakość uzyskanego wyniku w przypadku badania metodą "manualną" jest zależna przede wszystkim od doświadczenia badającego. Wykazano, że różnice w odsetku prawidłowych plemników liczonych na tym samym preparacie (według kryteriów IV edycji normy WHO) przez dwie różne osoby mogą wynosić nawet do 30%. Nie bez znaczenia pozostaje fakt technicznego przygotowania analizowanych preparatów. Przebarwiony lub słabo dobarwiony preparat będzie skutkował błędem analitycznym w postaci zmiany odsetka plemników z prawidłową powierzchnią akrosomu. Na ten rodzaj błędu szczególnie wrażliwa jest metoda oceny komputerowej morfologii. Ponadto ocena oparta o wizualizację i analizę komputerową nie jest w stanie wykazać obecności plemników z podwójną główką. Obecność takiego zaburzenia budowy komórkowej powinna więc być komunikowana na wyniku w postaci uwag, co jest często pomijane przez osoby badające nasienie. Ponadto w metodzie komputerowej ocena witki i jej kształtu nie odbywa się automatycznie. W programie każdemu, kolejno napotkanemu plemnikowi konieczne jest manualne wskazanie kształtu witki, w przeciwnym wypadku program domyślnie zliczy witkę jako prawidłową.

Obecne zalecenia WHO dotyczące opisu morfologii plemnika wskazują, że główka powinna być regularna, owalna. Akrosom powinien być dobrze widoczny, stanowić 40-70% powierzchni główki. Na powierzchni akrosomu dopuszcza się występowanie 2 małych wakuoli, nie powinno być jednak żadnych dużych wakuoli. Małe wakuole nie powinny zajmować więcej niż 20% powierzchni główki plemnika. Powierzchnia postakrosomalna powinna być wolna od jakichkolwiek wakuoli.

Ocena wielkości męskich komórek rozrodczych pod mikroskopem dla osoby oceniającej preparat jest raczej subiektywna. Analiza komputerowa jest bardziej obiektywna i dodatkowo umożliwia szybką matematyczną analizę długości główki, jej szerokości i ich wzajemnego stosunku. Dzięki temu badanie komputerowe jest w stanie szybciej wykryć obecność mikro i makrocefalusa.

Mikrocefalus, czyli występowanie w nasieniu plemników o małej główce może oznaczać obecność nadmiernej kondensacji jądra i nieprawidłową kondensację chromatyny jądrowej plemnika. Funkcjonalnie może oznaczać niedojrzałość chromatyny i potencjalną fragmentację DNA. Makrocefalus, czyli występowanie w nasieniu plemników o dużej główce, przemawia za niewystarczającą kondensacją jądra komórkowego i nieprawidłową kondensacją chromatyny. Występowanie makrocefalusa wskazuje na wyższe prawdopodobieństwo obecności w plemniku aneuploidii.

Zarówno analiza "manualna", jak i oprogramowanie komputerowe równie dobrze radzą sobie z wykryciem i zliczeniem plemników z długą główką. Wydłużona główka plemników występuje w plemnikach niedojrzałych, często wykazujących obecność pofragmentowanego DNA. Podobne zmiany wykazują plemniki o główce sklasyfikowanej w badaniu jako cienka. W obu przypadkach występuje wyższe prawdopodobieństwo nieprawidłowego rozwoju zarodka.

Automatyczna ocena kształtu jest jednak mniej skuteczna niż badanie mikroskopowe w przypadku obecności plemników z główką amorficzną, zlizowaną, czy w obecności globozoospermii. Obecność wielokrotnej główki jest widoczna jako plemnik z główkami połączonymi, często mającymi wspólny akrosom. Plemniki takie mają utrudnioną możliwość migracji przez śluz, reakcję plemnik-oocyt, możliwa jest także fragmentacja DNA.

Zmieniony morfologicznie region postakrosomalny widoczny może być pod postacią nieprawidłowego kształtu, niekompletnego akrosomu lub/i nieprawidłowego wyglądu jądra komórki. Czynnościowo plemniki takie odznaczają się nieprawidłową, wręcz niemożliwą reakcją akrosomową. Występuje w tych komórkach znaczna fragmentacja DNA, co może prowadzić do upośledzenia rozwoju zarodkowego.

Badanie nasienia z wykorzystaniem wizualizacji komputerowej wymaga bieżącego nanoszenia w programie zmian obserwowanych we wstawkach i witkach liczonych kolejno plemników. Algorytmy komputerowe zastosowane do oceny obrazu plemników jeszcze nie oceniają dostatecznie dobrze zmian w morfologii wstawki, szczególnie obecności reszt cytoplazmatycznych. Ponadto całkowicie nie analizują one obrazu witki. W przypadku braku korekty przez diagnostę laboratoryjnego odsetek plemników z prawidłową wstawką lub/i witką zostanie znacząco zawyżony i nie będzie oddawał stanu widocznego w preparacie mikroskopowym. Dlatego wyniki badania nasienia z ilością prawidłowych witek zbliżonych do 100% są raczej mało prawdopodobne biologicznie i mogą wskazywać na brak kontroli diagnosty nad automatyczną analizą. Wynik taki nie dostarcza informacji na temat możliwości dotarcia plemnika do komórki jajnikowej w środowisku naturalnym.

Wstawka powinna być smukła, regularna i około tej samej długości co główka. Dłuższa oś wstawki powinna być przedłużeniem dłuższej osi główki plemnika. Pozostałość cytoplazmatyczna jest uważana za nieprawidłową, jeżeli jej nadmiar przekracza 30% szerokości główki. Obecność reszty cytoplazmatycznej umieszczona poza powierzchnią główki, zawiera resztki składników wewnątrzkomórkowych. Komórki takie mają upośledzoną funkcję migracji przez śluz szyjkowy, możliwe, że jest upośledzona interakcja gamet. W plemnikach z widoczną cienką lub słabo widoczną wstawką mamy do czynienia z częściową lub nawet całkowitą utratą w tym regionie mitochondrium. W następstwie dochodzi do niedoboru ATP koniecznego do zachowania ruchu.

Witka powinna być pojedyncza, mieć stałą długość (tj. ok. 10 długości główki) 45m i być cieńsza niż wstawka. Nie powinna posiadać ostrych zgięć. Zaburzenia budowy witki widoczne są w preparacie mikroskopowym jako: zgięcie witki, jej zbyt mała długość lub nawet jej brak, nieregularność kształtu, zakręcenie oraz występowanie wielokrotnej witki. Wszystkie te zaburzenia uniemożliwiają prawidłowe poruszanie się plemników w śluzie i syngamię.

Analiza morfologii nasienia z wykorzystaniem wizualizacji komputerowej dostarcza wielu informacji o jakości budowy plemników w postaci wyników statystycznych z przeprowadzonego badania. Dodatkową zaletą jest standaryzacja badania. Jednak, aby badanie komputerowe było miarodajne wymagana jest bieżąca kontrola diagnosty i nanoszenie w razie potrzeby poprawek, zwłaszcza w ocenie wstawki i witki. Prawidłowo wykonane badanie komputerowe nasienia jest cennym instrumentem diagnostycznym męskiej niepłodności. Należy jednak pamiętać, że podobnie jak w innych badaniach diagnostycznych z wykorzystaniem mikroskopii, metoda bezpośredniej oceny preparatu przez diagnostę laboratoryjnego wciąż jest metodą referencyjną.


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Wspolczesne-metody-zachowania-plodnosci-kobiet-leczonych-z-powodu-nowotworow-zlosliwych.php on line 80

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Wspolczesne-metody-zachowania-plodnosci-kobiet-leczonych-z-powodu-nowotworow-zlosliwych.php on line 80

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/4/Wspolczesne-metody-zachowania-plodnosci-kobiet-leczonych-z-powodu-nowotworow-zlosliwych.php on line 80