Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/5/5.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/5/5.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/5/5.php on line 32

Różne oblicza IVM




Dr n. med. Tomasz Rokicki
Invimed, Warszawa


Historia IVM w Polsce rozpoczęła się w 2005 roku, kiedy odbyło się spotkanie zespołu lekarzy skandynawskich, przedstawicieli polskich ośrodków wspomaganego rozrodu oraz firmy Medicult, producenta podłoży do metody IVM. Po spotkaniu, na którym przedstawiono główne założenia IVM, kilka ośrodków, w tym Invimed ECM, rozpoczęło przygotowania do wdrożenia tej techniki w praktyce. 1 cykl IVM wykonaliśmy w klinice Invimed w Warszawie w lipcu 2006 roku. Od 2008 rozpoczęto wykonywanie procedur IVM w Klinice Invimed we Wrocławiu.

Ze względu na niezbyt duże zainteresowanie IVM w polskich ośrodkach ART oraz zaniechanie wykonywania dalszych prób w klinikach, które je rozpoczęły, trudno jest ocenić liczbę wykonanych cykli oraz uzyskane wyniki. Nie było dotychczas wymiany doświadczeń w tym obszarze.

W obu naszych ośrodkach (Warszawa i Wrocław) w okresie od 07/2006 do chwili obecnej wykonaliśmy 498 cykli IVM, z których w 431 przypadkach wykonano transfer zarodków uzyskując 149 ciąż, co stanowi 35% ciąż na transfer. Jest to wynik porównywalny z osiągnięciami najlepszych światowych ośrodków (np. McGill) posługujących się tą metodą. Wyniki nasze uzupełnia grupa 24 ciąż uzyskanych z zamrożonych zarodków.


Pierwszą ciążę uzyskaną z zapłodnienia niedojrzałych komórek jajowych poddanych dojrzewaniu w warunkach in vitro opisano w 1991 roku (4). W opisanym przypadku komórki jajowe pobrano w trakcie cięcia cesarskiego (!) od pacjentki, która była dawczynią oocytów. W latach 90-tych (3,5,10) podano pierwsze dane dotyczące skuteczności cykli IVM. Późniejsze osiągnięcia dotyczące sposobów hodowli niedojrzałych komórek jajowych oraz techniki zabiegowej (pobrania komórek jajowych i transferów zarodków) pozwoliły na uzyskanie na tyle zachęcających wyników aby dały one podstawę do szerszego stosowania techniki IVM wśród metod rozrodu wspomaganego.

Założenia metody IVM

Prawdopodobnie pierwszym impulsem do rozwoju metody IVM były obserwacje, w których stwierdzano iż w konwencjonalnych (stymulowanych) cyklach in vitro uzyskuje się pewną liczbę niedojrzałych komórek jajowych. Komórki te, z racji niedojrzałości, nie mogły być wykorzystane do zapłodnienia. Co ciekawe, w części cykli miało miejsce niekorzystne zjawisko, w którym większość, bądź praktycznie wszystkie komórki jajowe były niedojrzałe. W rezultacie powstawały, mimo mnogości niedojrzałych komórek jajowych, pojedyncze zarodki, bądź w ogóle cykle nie mogły być zakończone. Skąd więc się wzięły niedojrzałe komórki jajowe w stadium GV? Pochodziły one w większości z małych, kilkumilimetrowych pęcherzyków jajnikowych, które stały się gonadotropino-zależne w końcowej fazie stymulacji, bądź nawet nie weszły w tę fazę, a zostały przypadkowo/celowo nakłute w czasie punkcji. Okazało się jednak, iż niedojrzałe komórki jajowe, pobrane „przy okazji” punkcji w cyklach stymulowanych, mają znacznie niższy potencjał dojrzewania w warunkach dalszej hodowli in vitro w stosunku do niedojrzałych komórek jajowych uzyskanych bez lub z minimalną stymulacją. Zjawisko to nie znalazło dotychczas jednoznacznej interpretacji.

Pierwsza grupa pacjentek, która wzbudziła zainteresowanie klinicystów wprowadzających technikę IVM, to pacjentki z zespołem PCO bądź z obrazem drobnopęcherzykowych jajników. Pacjentki te z racji dużej liczby drobnych pęcherzyków (niekiedy > 50 pęcherzyków w każdym jajniku!!!) dawały szansę uzyskania wymiernej liczby niedojrzałych komórek jajowych. Wg obecnych danych szacuje się, iż tzw. uzysk niedojrzałych komórek jajowych może sięgać do 50% liczby widocznych drobnych pęcherzyków przed zabiegiem. W praktyce liczba ta, mimo widocznej mnogości przed zabiegiem, jest czasami zaskakująco niewielka. Dlaczego? Jeżeli wyłączymy czynnik techniczny punkcji możemy przyjąć hipotezę, iż u części pacjentek z zespołem PCO (tych niemiesiączkujących) mamy w jajnikach bardzo różne pule pęcherzyków, część z nich (prawdopodobnie tych z niekiedy wieloletnim stażem) nie zawiera już komórek jajowych, które uległy degeneracji. Kolejne punkcje u tych pacjentek zwykle dają zwiększenie liczby uzyskiwanych niedojrzałych komórek jajowych poprzez uruchomienie coraz „młodszych” kohort pęcherzyków antralnych. Obecnie cykle IVM wykonywane są nie tylko u pacjentek z zespołem PCO, ale również w innych grupach pacjentek mających zachowany cykl miesięczny (11).

Dobór pacjentek, przebieg cyklu

Jak już wspomniano grupą najlepiej rokującą są pacjentki z drobnopecherzykową budową jajników (AFC > 20 w każdym jajniku). Pacjentki powinny być w wieku do 35 lat z BMI 18-30 kg/m2. U pacjentek niemiesiączkujących wywołujemy krwawienie, a następnie stosujemy 3-dniową stymulację pomiędzy 3 a 5 dniem cyklu, tzw. priming FSH (zespoły skandynawskie), bądź obserwujemy przebieg cyklu nie podając gonadotropin (zespoły północnoamerykańskie) (3,6). W obu przypadkach pobranie komórek jajowych ma miejsce zwykle pomiędzy 8/9 a n-tym dniem cyklu. Zespoły skandynawskie zwykle przed punkcją nie podają HCG (podobnie jak w stymulowanym cyklu IVF), co zwykle czynią zespoły północnoamerykańskie (8). Pacjentki miesiączkujące są monitorowane, a punkcja ma zwykle miejsce przy średnicy pęcherzyka dominującego ok. 12 mm. Co ciekawe w cyklach tych często uzyskuje się jedną dojrzałą komórkę jajową i kilka, kilkanaście niedojrzałych. Okazuje się więc iż w momencie selekcji pęcherzyka dominującego tylko pewna część pozostałych pęcherzyków antralnych wraz z komórkami jajowymi ulega atrezji. Można z tego wyciągnąć teoretyczny, ale również jak najbardziej praktyczny wniosek, że pobranie niedojrzałych komórek jajowych z pęcherzyków antralnych można wykonać u każdej pacjentki, która je posiada, w każdym dniu cyklu, nie podając przed tym żadnych leków. Co więcej, punkcje można ponawiać (zwykle 2) w tym samym cyklu, w fazie folikularnej i lutealnej, gdyż kilka dni po pierwszym pobraniu nowe pęcherzyki antralne osiągają fazę widoczności ultrasonograficznej. Liczba uzyskanych niedojrzałych komórek jajowych będzie więc głównie zależna od liczby pęcherzyków antralnych o śr. 2-10 mm w dniu punkcji. U pacjentek z zespołem PCO możemy się spodziewać od kilku do kilkudziesięciu (zwykle powyżej 10), u pozostałych pacjentek od pojedynczych do 10 (średnio 4-6). Zakłada się, że ok. 80% pobranych komórek jajowych w następstwie dalszej hodowli powinno osiągnąć fazę dojrzałości, a w tej grupie 80% powinno się zapłodnić.

Biorąc pod uwagę powyższe założenia w kolejnych latach realizowaliśmy następujące warianty procedury IVM:
  1. „Klasyczny” IVM z primingiem FSH
  2. IVM u pacjentek miesiączkujących
  3. IVM z primingiem FSH bez krwawienia z odstawienia
  4. Konwersja IVF – IVM
  5. Konwersja IVM – IVF
  6. ES-IVM poprzedzony supresją estrogenową
  7. IVM w przypadkach Oncofertility


„Klasyczny” IVM z primingiem FSH oraz hCG – był najczęściej wykonywaną procedurą wśród naszych cykli IVM. W większości były to cykle u pacjentek nie miesiączkujących lub miesiączkujących nieregularnie z długimi odstępami pomiędzy krwawieniami (30-90 dni). Po wywołaniu krwawienia po odstawieniu gestagenów pacjentki otrzymywały 3 dniowy priming FSH w 3, 4 oraz 5 dniu cyklu. W trakcie wizyty w 6 dniu cyklu sprawdzaliśmy liczebność oraz jednorodność kohorty drobnych pęcherzyków oraz grubość endometrium. Następnie pacjentki otrzymywały standardową dawkę hCG (10000 IU) i po 36 godzinach przystępowaliśmy do zabiegu punkcji jajników. Pierwotnie do primingu FSH używaliśmy r-FSH w dawce 150 IU na dobę. Kolejno używaliśmy różnych preparatów r-FSH, HMG, HP-HMG, rFSH+rLH oraz niekiedy modyfikowanych dawek dziennych w zakresie 75-100-125-150-175-200-225 IU oraz dni primingu (3+1 lub 3+2) nie obserwując istotnych różnic w wynikach. Podobnie nie zaobserwowaliśmy różnic w przypadkach wydłużenia czasu między podaniem hCG a punkcją do 38 godzin oraz całkowitym zaniechaniem hCG.

Te różne modyfikacje oraz chęć uniknięcia punkcji w piątki, soboty oraz niedziele skłoniły nas do prób wykonywania cykli IVM w różnym dniach od ostatniego krwawienia. Początkowo rozpoczęcia primingu planowaliśmy pomiędzy 3 a 10 dniem od krwawienia przechodząc w późniejszym czasie w zasadzie do dowolnego momentu czasowego pomiędzy acyklicznymi krwawieniami. Warunkiem, który był niezbędny, to poprzedzająca rozpoczęcie cyklu wizyta kontrolna, na której stwierdzano mnogą kohortę drobnych pęcherzyków antralnych, wąskie linijne endometrium, poziom E2 w surowicy ok. 50 pg/ml, poziom P w surowicy < 1 ng/ml. Najdłuższy czas rozpoczęcia cyklu IVM od ostatniego krwawienia, po którym uzyskaliśmy prawidłową ciążę, wynosił 154 dni. Nie obserwowaliśmy żadnych różnic w przebiegu klinicznym oraz wynikach cykli IVM przy rozpoczęciach primingu w 3 dniu krwawienia lub jakimkolwiek dniu później, przy spełnieniu w/w warunków wstępnych.

Cykl IVM u pacjentek regularnie miesiączkujących wymaga bardzo ścisłego monitorowania ultrasonograficznego. Zakończenie podaniem hCG (lub nie) musi nastąpić w momencie, kiedy pęcherzyk dominujący osiągnie średnicę 10-12 mm. Daje to niewielkie możliwości przesunięć czasowych i konieczność punkcji praktycznie w każdym dniu tygodnia. Obserwowaliśmy istotnie mniejsze uzyski komórek jajowych i dość często obecność 1-2 dojrzałych oocytów (w przypadkach kiedy podawano hCG). Zakończenie cyklu przy średnicy pęcherzyka dominującego > 14 mm zwykle owocuje pobraniem pojedynczych komórek jajowych, w tym ew. 1 dojrzałej. Ciekawą obserwacją były przypadki, w których uzyskiwano pojedyncze dojrzałe komórki jajowe u pacjentek, u których wszystkie nakłuwane pęcherzyki nie przekraczały średnicy 5-6-7 mm. Zaobserwowano również inną interesującą zależność: przy podobnej liczbie pęcherzyków tym więcej uzyskiwano komórek jajowych, im mniejsza była ich średnica.

Konwersja IVF do IVM dotyczyła pacjentek, u których planowaliśmy konwencjonalny IVF. Zwykle rutynowo zlecamy pierwszą kontrolę po 4 dniach stymulacji i dotyczy to wszystkich stosowanych protokołów. Przypadki, w których po 4 dniu stwierdzaliśmy dużą liczbę rosnących pęcherzyków (>10 w każdym jajniku) oraz wysoki poziom E2 (>1000 pg) konwertowaliśmy do IVM, podając w tym dniu hCG (lub nie) i wykonując punkcje po 36 godzinach. W większości były to stymulacje w długim protokole agonistą GnRH. W żadnym z tych przypadków nie zaobserwowaliśmy zespołu hyperstymulacji jajników. Natomiast, jak zaznaczono powyżej, w tych przypadkach, w których średnica pęcherzyków przekraczała 10 mm liczba pobranych komórek jajowych była istotnie mniejsza.

Konwersja IVM do IVF dotyczyła odwrotnie tych przypadków IVM, w których w trakcie wizyty kontrolnej po kilkudniowym primingu stwierdzano selekcję kilku pęcherzyków o istotnie większej średnicy do całej pozostałej kohorty. Warunkiem przejścia do pełnej stymulacji był poziom E2 < 500 pg/ml. Zwykle dalszy przebieg tych cykli nie różnił się od innych stymulowanych cykli IVF w protokole z antagonistą Gn-RH.

Estrogeny przed IVM. W klasycznym cyklu IVM transfer zarodków odbywa się w 11 dniu od początku krwawienia (zwykle z odstawienia po P). W większości tych cykli endometrium osiąga grubość 7-8 mm i ma charakterystyczne echo dla estrogenowej fazy cyklu. Nie mniej w części przypadków obraz jest odmienny, endometrium słabo rozwinięte, grubości < 7 mm. Może mieć to niekorzystny wpływ na implantacje podawanych zarodków. Mimo tego niekorzystnego obrazu obserwowaliśmy przypadki ciąż również w takich, teoretycznie niekorzystnych sytuacjach. Stąd koncepcja rozpoczęcia podawania estrogenów przed primingiem FSH. Estrofem w dawce 3x2 mg/dobę rozpoczynaliśmy w wybranym dniu pomiędzy krwawieniami aż do momentu osiągnięcia przez endometrium grubości min. 7-8 mm i pojawienia się typowego trójwarstwowego echa. Następne etapy IVM były identyczne jak już wcześniej opisano. Poza zauważalnie niższą liczbą uzyskanych oocytów pozostałe wyniki cykli IVM były zbliżone do „klasycznego” IVM.

IVM w przypadkach oncofertility

W klinikach Invimed znajduje się obecnie materiał od ok. 50 pacjentek, u których wskazane było zabezpieczenie płodności, przed rozpoczęciem terapii onkologicznej. W większości są to oocyty uzyskane z nakłucia niestymulowanych jajników i poddane dojrzewaniu w warunkach in-vitro. Ze wzglądu na fakty, że duża liczba pacjentek zgłaszała się do nas dosłownie w ostatniej chwili przed leczeniem onkologicznym, zabiegi wykonywano w różnych fazach cyklu. Odstępowano od punkcji w czasie krwawienia miesięcznego oraz w II fazie cyklu, kiedy liczba drobnych pęcherzyków była łącznie mniejsza od 10. Pobrane oocyty po osiągnięciu dojrzałości witryfikowano. W kilku przypadkach punkcje IVM łączono z pobraniem i zamrożeniem fragmentów jajników uzyskanych w czasie laparoskopii.

Wyniki

Pierwsze dane dotyczące wyników leczenia metodą IVM pochodzą z lat 90-tych (5). W 1999 roku Chian i wsp. z McGill Reproductive Center podali wyniki leczenia metodą IVM 25 pacjentek z zespołem PCO. W grupie tej uzyskano średnio 10 komórek jajowych na punkcję, 84% dojrzewania, 87% zapłodnień i 95% podziałów zarodków. Uzyskano 10 ciąż klinicznych. Wyniki prezentowane przez Sona i wsp. na ESHRE 2007 były o tyle interesujące, iż w grupie pacjentek, u których w cyklach IVM uzyskiwano przynajmniej jedną dojrzałą komórkę jajową, odsetek ciąż klinicznych był niezwykle wysoki – 47,9%. W drugiej grupie, gdzie pobierano wyłącznie niedojrzałe komórki, odsetek ten był niższy i wynosił 28,3%. Wspomniany już wcześniej ośrodek McGill MC z Montrealu publikując wyniki leczenia za rok 2006 podał iż w grupie pacjentek do 35 roku życia odsetek ciąż w cyklach IVM wynosił 37% na cykl, ciąż klinicznych 25,9 % na cykl przy odsetku implantacji 11,5%. Dla porównania odsetek ciąż klinicznych w stymulowanych cyklach IVF wyniósł w tym ośrodku 58,9% na cykl (!)(2). Jak podano we wstępie, odsetek uzyskanych ciąż w materiale własnym wyniósł 35% na transfer.

Piśmiennictwo

  1. Huang J, Buckett W, Tan S, et al. Retrival of immature oocytes followed by in-vitro maturation and vitrification. A case report on a new strategy of fertility preservation in women with borderline ovarian malignancy. Gynecologic Oncology. 2007; 105: 542-544
  2. Chian R, Buckett W, Jalil A, et al. Natural cycle in vitro fertilization combined with on vitro maturation of ammature oocytes is a potential approach in infertility treatmen. Fertility and Sterility. 2004; 82: 1675-1678
  3. Chian R, Buckett W, Tulandi T, Tan SL. Prospective randomized study of human bnchorionic gonadotropin priming before immature oocyte retrival from unstimulated women with polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction. 2000; 15: 165-70
  4. Cha KY, Koo JJ, Ko JJ, et al. Pregnancy after in vitro fertilisation of human follicular oocytes collectes from nonstimulated cycles, their culture in vitro and their transfer in a donor oocyte program. Fertility and Sterility. 2001; 55: 109-13.
  5. Chian R, Beckett W, Tan SL. Pregnancies resulting from in vitro matured oocytes retrieved from patients with polycystic ovary syndrome after priming with human chorionic gonadotropin. Fertility and Sterility. 1999; 72: 639-642
  6. Mikkelsen AL, Lindenberg S. Benefis of FSH priming of women with PCOS to the in vitro maturation procedure and the outcome: a randomised prospective study. Human Reproduction. 2001; 122: 587-592
  7. Chian R, Beckett WM, Tan SL. In-vitro maturation of human oocytes. Reprod Biomed Online. 2004; 8:148-66
  8. Lin Y, Hwang J, Huang J, et al. Combination of FSH priming and hCG priming for in-vitro maturation of human oocytes. Human Reproduction. 2003; 18: 1632-1636
  9. Thornton M, Francis M, Paukson R. Immature oocyte retrieval: lessons from unstimulated IVF cycles. Fertility and Sterility. 1998; 70: 647-650
  10. Trounson A, Wood C, Kausche A. In vitro maturation and the fertilization and developmental competence of oocytes recovered from untreated polycystic ovarian patients. Fertilty and Sterility. 1994; 62: 353-362
  11. Mikkelsen AL, Smith SD, Lindenberg S. In-vitro maturation of human oocytes from regularly menstuating women May be successful without follicle stimulating hormone priming. Human Reproduction. 1999; 14: 1847-1851
  12. Vitek W, Robins J. Estrogen-suppressed in vitro maturation: a novel approach to in vitro maturation. Fertility and Sterility. 2013; Vol 99 No 7 1886-1890


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/5/5.php on line 114

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/5/5.php on line 114

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/5/5.php on line 114