Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/1.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/1.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/1.php on line 32

AMH jako czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej

na proces kontrolowanej stymulacji owulacji




Autor:
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Łukaszuk
Kierownik Klinik Leczenia Niepłodności INVICTA, wykładowca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego; posiada specjalizację z zakresu położnictwa i ginekologii oraz endokrynologii; od lat zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności; szczególnie interesują go zagadnienia związane z nowymi rozwiązaniami diagnostycznymi i technikami wspomaganego rozrodu, diagnostyką preimplantacyjną oraz diagnostyką i leczeniem nawracających poronień. Wspólnie z zespołem ekspertów INVICTA rozwija autorską metodologię diagnostyki preimplantacyjnej PGD, umożliwiającą parom z obciążeniem genetycznym posiadanie zdrowego potomstwa; autor licznych publikacji i wystąpień naukowych zarówno w Polsce, jak i za granicą.

Prof. dr hab. n. med. Waldemar Kuczyński
Związany z Kliniką Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz Centrum Leczenia Niepłodności Małżeńskiej KRIOBANK. Członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii.

Współautorzy:
Dr n. med. Michał Kunicki

Mgr Beata Ludwikowska

Dr n. med. Joanna Liss

Mgr Iwona Malinowska

Aron Łukaszuk

Lek. med. Alicja Bednarowska-Flisiak

Dr n. med. Agnieszka Kuczyńska

Dr n. med. Paweł Kuć

Mgr Ewa Pastuszek


Wstęp

AMH jest obecnie uważany za najlepszy marker rezerwy jajnikowej (1). Stanowi również czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej na proces kontrolowanej stymulacji owulacji, a co za tym idzie, pozwala przewidzieć efekt leczenia za pomocą metod rozrodu wspomaganego (2-4). Identyfikacja skrajnych odpowiedzi na stymulację pozwala na skuteczniejsze leczenie pacjentek i zapobieganie wystąpienia powikłaniom (4). Na podstawie poziomu AMH lekarz jest w stanie przewidzieć ryzyko niskiej, normalnej lub nadmiernej odpowiedzi jajników na stymulację a nawet wskaźnik żywych urodzeń (5). Hormon Anty-Müllerowski może być oznaczany z użyciem różnych testów, ze względu na swoją strukturę molekularną do jego oznaczenia stosuje się najczęściej metody immunochemiczne z różnymi systemami detekcji (6). Na rynku diagnostycznym istnieje kilka zestawów wykorzystujących do oznaczeń technikę ELISA (test immunoenzymatyczny), obecnie najpowszechniej używanymi są testy II generacji firmy Beckman Coulter oraz ultraczułe testy I generacji firmy AnshLabs. Mimo, że oznaczanie poziomu AMH jest powszechne, to jego oznaczane napotyka na wiele trudności, które są znakiem naszych czasów. Z jednej strony szybka komercjalizacja osiągnięć naukowych powoduje braki w standaryzacji produktów – w tym wypadku zestawów do oznaczania hormonu. Fuzje mniejszych firm przez większe korporacje niszczą konkurencyjność, co prowadzi często do obniżenia jakości i wartości uzyskiwanych wyników. Chęć upowszechnienia wyników poprzez sieciowe firmy laboratoryjne jeszcze bardziej obniżyła jakość uzyskiwanych danych. Ewolucja testów oraz monopolizacja produkcji doprowadziła do obniżenia jakości zestawów oraz osłabienia wiarygodności i użyteczności oznaczeń. Stosowanie różnych wzorców i dowolność w doborze przeciwciał wchodzących w skład odczynników oraz różna ich podatność na czynniki interferujące sprawia, że zestawy różnią się między sobą czułością, swoistością, zakresem liniowości, precyzją i dokładnością, a uzyskane wyniki oznaczeń nie są ze sobą jednoznacznie porównywalne. Otrzymywanie poprawnych wyników oznaczeń AMH jest podstawą ich użyteczności klinicznej (7). Niepoprawne wyniki mogą przyczynić się do podjęcia przez lekarza ginekologa niewłaściwych decyzji co do dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Celem podjętych badań było porównanie oznaczeń AMH wykonywanych przy użyciu zestawów odczynnikowych dwóch różnych producentów (zestawów drugiej generacji firmy Beckanm Coulter z ultraczułymi zestawami pierwszej generacji firmy AnshLabs). Badano również korelację pomiędzy parametrami (ilością pęcherzyków antralnych (AFC), ilością wystymulowanych pęcherzyków oraz ilością uzyskanych kumulusów) odpowiedzi jajnikowej na proces stymulacji.

Materiał i metody

Materiałem badanym było 540 surowic pacjentek podlegających rutynowym oznaczeniom AMH za pomocą zestawu BC II IVD przed programem zapłodnienia pozaustrojowego. Do porównania wybrano 130 surowic pacjentek o najniższej korelacji pomiędzy wynikiem AMH a reakcją na stymulację. Następnie wykonano oznaczenia AMH zestawem I generacji firmy AnshLabs. Zbadano również korelację pomiędzy poziomami AMH a ilością pęcherzyków antralnych (AFC), ilością wystymulowanych pęcherzyków oraz ilością uzyskanych kumulusów. Pobranie krwi wykonywano między 1 a 5 dniem cyklu. Krew do badań pobierano aseptycznie, do probówek z aktywatorem wykrzepiania, próżniowym systemem pobierania krwi. Po całkowitym wykrzepieniu próbki krwi odwirowano, a uzyskaną surowicę mrożono w -80oC do momentu analizy. AMH oznaczano metodą immunoenzymatyczną (ELISA) – najpierw na zestawach II generacji AMH Gen II ELISA Beckman Coulter (Beckman Coulter Inc., Brea CA USA) a następnie na zestawach I generacji UltraSensitive AMH/MIS ELISA (firmy AnshLabs). Granice detekcji zestawów wynosiły odpowiednio – 0,08 i 0,02 ng/ml. W pierwszym etapie badań dokonano oceny precyzji oznaczeń AMH dla dwóch różnych poziomów mianowanych surowic kontrolnych, dostarczonych przez producentów zestawów odczynnikowych. Oznaczenia AMH w wyżej wymienionych materiałach kontrolnych przeprowadzono zgodnie z protokołem CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). W opracowaniu wyników posłużono się pakietem statystycznym Statistica ver. 10 statistics package (Tulsa OK, USA). Do oceny zależności pomiędzy wynikami uzyskanymi z zastosowaniem różnych zestawów odczynnikowych, wykorzystano analizę korelacji Pearsona i równanie regresji metodą Passing Bablok. W ocenie istotności różnic posłużono się testem t-Studenta dla par zależnych.

Dyskusja

Zapewnienie odpowiedniej jakości oznaczeń AMH jest podstawą dobrze funkcjonującej jednostki zajmującej się badaniami w kierunku rezerwy jajnikowej kobiety. Badanie to powinno charakteryzować się odpowiednią czułością analityczną i funkcjonalną, a zakres mierzonych stężeń powinien być adekwatny do tych, które najczęściej spotyka się w badanej populacji pacjentek. Uzyskane przez nas wyniki badań dowodzą, że zarówno precyzja jak i dokładność obu zastosowanych zestawów była zadowalająca. Pomimo, że nominalne wartości AMH w materiałach kontrolnych dostarczonych przez producentów są nieco odmienne od wartości zakładanych, współczynniki zmienności uzyskane w badaniu przeprowadzone na dwóch różnych poziomach grupy kontrolnej były niższe niż 12%, a obciążenie nie przekraczało 9% (dane nie przedstawione tutaj). Zestaw AMH/MIS ELISA firmy AnshLabs charakteryzował się większą czułością analityczną i funkcjonalną więc może wykrywać niższe stężenia AMH, co może być szczególnie przydatne w ocenie rezerwy jajnikowej (szczególnie w przypadkach znacznie obniżonej rezerwy). Obie metody charakteryzowała zależność liniowa z wysokim współczynnikiem korelacji (0,871), jednak wyniki uzyskane zestawem firmy Beckman Coulter były zdecydowanie niższe niż uzyskane zestawem firmy AnshLabs, obliczony współczynnik konwersji z jednego testu na drugi nie jest jednak stały, co znacząco uniemożliwia porównywanie wyników. Obie metody mogą być stosowane w ocenie rezerwy jajnikowej. Zestawy obu generacji wykazują porównywalną korelację z klinicznymi efektami stymulacji. AMH wykazuje silny związek z ilością pęcherzyków antralnych. Poziom AMH jest również istotnie skorelowany z liczbą pęcherzyków wystymulowanych oraz liczbą oocytów, które pobrano w danym cyklu IVF. Zestaw I generacji wykazywał jednak wyższy współczynnik korelacji ze stanem klinicznym pacjentek i wydaje się dobrą alternatywą dla niestabilnych zestawów II generacji. Również dzięki szerszemu zakresowi wyników w przypadku użycia testów pierwszej generacji łatwiejsza jest ich interpretacja kliniczna.

Piśmiennictwo
1. Anderson RA, Nelson SM, Wallace WHB. Measuring anti-Mullerian hormone for the assessment of ovarian reserve: When and for whom is it indicated? Maturitas 2012;71:28-33.
2. Lukaszuk K, Kunicki M, Liss J, Jakiel G. Use of ovarian reserve parameters for predicting live births in women undergoing in vitro fertilization. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2013;168: 173-7.
3. Nelson SM, Yates RW, Fleming R. Serum anti-Mullerian hormone and FSH: prediction of live birth and extremes of response in stimulated cycles - implications for individualization of therapy. Human Reproduction 2007;22:2414-21.
4. Broer SL, Dolleman M, Opmeer BC, Fauser BC, Mol BW, Broekmans FJM. AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: a meta-analysis. Human Reproduction Update 2011;17:46-54.
5. Lukaszuk K, Kunicki M, Liss J, Bednarowska A, Jakiel G. Probability of live birth in women with extremely low anti-Müllerian hormone concentrations. Reprod Biomed Online. 2014 Jan;28(1):64-9.
6. Lukaszuk K, Ludwikowska B, Liss J, Kunicki M, Sawczak M, Lukaszuk A, Plociennik Ł, Jakiel G, Wasniewski T, Woclawek-Potocka I and Bialobrzeska D. Decreasing Quality of the New Generations of Anti-Müllerian Hormone Assays, BioMed Research International, Volume 2014 (2014), Article ID 165352.
7. Lukaszuk K, Liss J, Kunicki M, Jakiel G, Wasniewski T, Woclawek-Potocka I, Pastuszek E. Antimullerian Hormone (AMH) is a strong predictor of live birth in women undergoing assisted Reproductive technology, Reproductive Biology, REPBIO-D-13-00074R4.



Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/1.php on line 107

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/1.php on line 107

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/1.php on line 107