Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/3.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/3.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/3.php on line 32

Prawdopodobieństwo urodzenia dziecka u kobiet

ze skrajnie niskim poziomem AMH




Autor:
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Łukaszuk
Kierownik Klinik Leczenia Niepłodności INVICTA, wykładowca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego; posiada specjalizację z zakresu położnictwa i ginekologii oraz endokrynologii; od lat zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności; szczególnie interesują go zagadnienia związane z nowymi rozwiązaniami diagnostycznymi i technikami wspomaganego rozrodu, diagnostyką preimplantacyjną oraz diagnostyką i leczeniem nawracających poronień. Wspólnie z zespołem ekspertów INVICTA rozwija autorską metodologię diagnostyki preimplantacyjnej PGD, umożliwiającą parom z obciążeniem genetycznym posiadanie zdrowego potomstwa; autor licznych publikacji i wystąpień naukowych zarówno w Polsce, jak i za granicą.

Dr n. med. Michał Kunicki
Ukończył studia na Akademii Medycznej w Warszawie w 1996 roku. Specjalista w zakresie położnictwa i ginekologii oraz endokrynologii. Członek Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (ESHRE). Przez 14 lat pracownik Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Od 1,5 roku pracownik Kliniki Leczenia Niepłodności Invicta w Warszawie. Autor i współautor polskich i zagranicznych publikacji z zakresu endokrynologii ginekologicznej.

Współpraca:
Dr n. med. Joanna Liss

Lek. med. Alicja Bednarowska-Flisiak

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel

Mgr Ewa Pastuszek


Wstęp
Obecnie AMH jest uważany za najlepszy marker rezerwy jajnikowej (1) oraz czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej na proces stymulacji owulacji, pozwalający przewidzieć efekt leczenia za pomocą metod rozrodu wspomaganego (2, 3). Identyfikacja skrajnych odpowiedzi na stymulację pozwala na optymalizację leczenia pacjentek i zapobieganie wystąpienia ewentualnych powikłań. Na podstawie poziomu AMH lekarz jest w stanie przewidzieć odpowiedź jajników na stymulację, jednak nie, czy kobieta zajdzie w ciążę (4). Badania wykazały że również pacjentki ze skrajnie niskim poziomem AMH zachodziły w ciąże i rodziły dzieci (5). Dotychczas opublikowano kilka badań dotyczących żywych urodzeń u kobiet z bardzo niskim stężeniem AMH (5), ogranicza je jednak mała liczebność albo niedostatecznym opis grupy. Dodatkowym niekorzystnym czynnikiem wpływającym na zachodzenie w ciąże jest endometrioza, która ma niekorzystny wpływ na tkankę jajnikową. Wiele badań pokazuje, że odsetki uzyskiwanych ciąż u kobiet z endometriozą są niższe niż w grupach kontrolnych. Niższe stężenia AMH w surowicy są wiązane natomiast z stopniem ciężkości endometriozy (6). Głównym celem naszego badania była ocena żywych urodzeń u kobiet z bardzo niskim poziomem AMH. Dodatkowo określiliśmy odsetek żywych urodzeń u kobiet cierpiących na III/IV stopień endometriozy oraz z bardzo niskim stężeniem AMH w surowicy.

Materiał i metody
Przedstawione badanie obejmuje 101 pacjentek (188 cykli) z niskim poziomem AMH leczonych metodami rozrodu wspomaganego w Klinice Leczenia Niepłodności Invicta w okresie od maja 2007 r. do stycznia 2011 roku. Poziom AMH był mierzony każdej pacjentce przed rozpoczęciem leczenia, poziom odcięcia AMH ustaliliśmy na ?0,4 ng/ml. Pobranie krwi wykonywano między 1 a 3 dniem cyklu. Krew do badań pobierano aseptycznie, do probówek z aktywatorem wykrzepiania z zastosowaniem próżniowego systemu pobierania krwi. Po całkowitym wykrzepieniu, próbki krwi odwirowywano, a uzyskaną surowicę mrożono w -80oC do momentu analizy. Stężenie FSH oznaczano metodą chemiluminescencji (IMMULITE, DPC, Los Angeles, CA, USA). AMH i inhibine B oznaczano metodą immunoenzymatyczną ELISA (Diagnostic Systems Laboratories, Webster, Teksas). Granica wykrywalności dla FSH wynosiła 0,1 mIU/ml, dla AMH - 0,06 ng/ml i dla inhibiny B - 7 pg/ml. Współczynniki zmienności wewnątrz- i międzyseryjnej wynosiły <10% dla każdego z parametrów. Wszystkie pacjentki poddano kontrolowanej stymulacji jajników zgodnie ze standardowym długim protokołem z zastosowaniem Diphereline (Pharmacia Upjohn Kalamazoo, MI, USA) oraz gonadotropin ( Gonal-F; Serono, Feltham, UK lub Fostimon; Genevrier, Sophia-Antipolis, Francja). Dawkowanie leków było planowane na podstawie poziomu AMH oraz ilości pęcherzyków antralnych przed rozpoczęciem stymulacji (lub w przypadku kolejnych cykli na podstawie poprzednich stymulacji). Wzrost pęcherzyków monitorowano za pomocą badania ultrasonograficznego, poziomu estradiolu oraz progesteronu. Pobranie komórek jajowych odbywało się po 36 godzinach od zaindukowania owulacji przez podanie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (Pregnyl, Organon, Oss, Holandia). Transfer zarodków prowadzono 5 dnia od zapłodnienia. Jakość i liczba podanych zarodków była zgodna z zaleceniami ASRM (Practice Committee. Society for Assisted Reproductive Medicine and the American Society for Reproductive Medicine, 2004). Wszystkie pacjentki otrzymały suplementację drugiej fazy za pomocą mikronizowanego progesteronu (Luteina, Adamed, Czosnów, Polska) oraz mikronizowanego 17ß-estradiolu (Estrofem, Novo Nordisk, Dania). W 14 dniu od pobrania komórek jajowych w surowicy oznaczano ß-HCG. Ocenie poddaliśmy ilość uzyskanych ciąż klinicznych zdefiniowanych jako obecność pęcherzyka ciążowego w macicy widocznego podczas badania USG w 5 tygodniu ciąży. Punktem końcowym badania było natomiast żywe urodzenie przynajmniej jednego dziecka. Wszystkie uzyskane dane zostały poddane ocenie statystycznej za pomocą oprogramowania Statistica ver. 10.0. Kobiety zostały podzielone na trzy kategorie wiekowe: <35, 35-39 i >39 lat. Wyniki przedstawiono w postaci tabel. Podgrupy nie różniły się znamiennie statystycznie cechami klinicznymi takimi jak: poziom AMH, FSH, Inhibiny B, AFC, otrzymana dawka gonadotropin, uzyskana liczba pęcherzyków >17 mm, uzyskana liczba kumulusów, uzyskana liczba MII oraz liczbą cykli jakie średnio przeszła każda pacjentka. Jedynie poziom AMH był znacząco niższy u kobiet >39 roku życia niż u młodszych pacjentek.

Dyskusja
Prawdopodobieństwo urodzenia dziecka jest jedną z najważniejszych informacji, jakiej pacjenci oczekują od lekarza. Ograniczona rezerwa jajnikowa to jedna z coraz częściej spotykanych przyczyn niepłodności. Określenie poziomu AMH to nie tylko badanie mówiące o ilości komórek jajowych, ale też określające w pewnym sensie ich jakość. Staje się więc niezbędnym testem w diagnostyce i leczeniu par z niepłodnością, chcących poddać się leczeniu metodami wspomaganego rozrodu (ART). Dzięki znajomości poziomu AMH lekarz jest w stanie przewidzieć szanse na urodzenie dziecka i podjąć optymalne działanie medyczne. Stężenie AMH w surowicy wysoce koreluje z liczbą pęcherzyków antralnych widocznych w badaniu USG i jest dobrym czynnikiem predykcyjnym dla odpowiedzi na stymulację oraz szansy na ciąże. Jego poziom koreluje także z odsetkiem prawidłowo zapłodnionych komórek metodą in vitro, a co za tym idzie pozwala ocenić szanse tych pacjentek na zajście w ciążę. Celem naszego badania była ocena odsetka ciąży klinicznych oraz żywych urodzeń u kobiet z ekstremalnie niskimi poziomami AMH (?0,4 ng/ml). Poziom AMH oznaczano za pomocą tego samego zestawu firmy DSL, co jest ekstremalnie ważne z punktu widzenia naszych badań nad jakością zestawów (7). Również przewidywalność efektów leczenia należy opierać na szczegółowych badaniach zwalidowanych w określonym laboratorium (8). Co więcej, w badaniu porównano liczbę żywych urodzeń u kobiet cierpiących dodatkowo na III/IV stopień endometriozy z kobietami zdrowymi. Uzyskano 14 ciąż klinicznych, 13 zakończyło się urodzeniem dziecka (jedna ciąża była bliźniacza), jedna kobieta poroniła. Stężenie AMH nie różniło się istotnie statystycznie u kobiet z endometriozą i bez endometriozy. W badaniu odnotowano 6 żywych urodzeń u kobiet z endometriozą. Nie stwierdziliśmy statystycznie znamiennej różnicy w porównaniu z odsetkiem urodzeń występujących u zdrowych kobiet. Badanie pokazuje, że możliwe jest uzyskanie ciąży zakończonej urodzeniem dziecka u kobiet z bardzo niskim stężeniem AMH. Również współwystępowanie endometriozy nie miało wpływu na sukces zapłodnienia pozaustrojowego.

Literatura
1. La Marca A, Sighinolfi G, Radi D, Argento C, Baraldi E, Artenisio AC et al. Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Human Reproduction Update 2010;16:113-30.
2. Nardo LG, Gelbaya TA, Wilkinson H, Roberts SA, Yates A, Pemberton P et al. Circulating basal anti-Mullerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertility and Sterility 2009;92:1586-93.
3. Lukaszuk K, Kunicki M, Liss J, Jakiel G. Use of ovarian reserve parameters for predicting live births in women undergoing in vitro fertilization. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2013;168: 173-7.
4. Riggs R, Kimble T, Oehninger S, Bocca S, Zhao Y, Leader B et al. Anti-Mullerian hormone serum levels predict response to controlled ovarian hyperstimulation but not embryo quality or pregnancy outcome in oocyte donation. Fertility and Sterility 2011;95:410-2.
5. Weghofer A, Dietrich W, Barad DH, Gleicher N. Live birth chances in women with extremely low-serum anti-Mullerian hormone levels. Human Reproduction 2011;26:1905-9.
6. Shebl O, Ebner T, Sommergruber M, Sir A, Tews G. Anti muellerian hormone serum levels in women with endometriosis: A case-control study. Gynecological Endocrinology 2009;25:713-6.
7. Lukaszuk K, Ludwikowska B, Liss J, Kunicki M, Sawczak M, Lukaszuk A, Plociennik Ł, Jakiel G, Wasniewski T, Woclawek-Potocka I and Bialobrzeska D. Decreasing Quality of the New Generations of Anti-Müllerian Hormone Assays. BioMed Research International, Volume 2014 (2014), Article ID 165352.
8. Lukaszuk K, Liss J, Kunicki M, Jakiel G, Wasniewski T, Woclawek-Potocka I, Pastuszek E. Antimullerian Hormone (AMH) is a strong predictor of live birth in women undergoing assisted reproductive technology. Reproductive Biology, REPBIO-D-13-00074R4.





Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/3.php on line 93

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/3.php on line 93

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/6/3.php on line 93