Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/7/2.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/7/2.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/7/2.php on line 32

„M-TESE: biopsja jąder u mężczyzn z azoospermią


z użyciem mikroskopu operacyjnego”




Autorzy:
Dr Katarzyna Kozioł
Specjalista ginekolog-położnik, starszy embriolog kliniczny (senior clinical embryologist ESHRE), od 1994 roku kieruje laboratorium in vitro w Przychodni Lekarskiej ”nOvum”. Prezes PTMR od września 2014 r. Członek wielu towarzystw naukowych polskich i zagranicznych PTG, PTMR, ESHRE, ASRM.

Dr Jan Karol Wolski
Specjalista Urolog FEBU; Specjalista Chirurg Dziecięcy i Urolog Dziecięcy; Konsultant ds. andrologii. Od 1995 r. w Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum w Warszawie zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności męskiej. Od 2008 r. pracuje również w Klinice Nowotworów Układu Moczowego w Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie.

Współautorzy:
Dr Piotr Lewandowski

Dr Bogdan Biarda

Współautorzy:
Piotr Lewandowski, Bogdan Biarda Przychodnia Lekarska „nOvum”, Bociania 13, Warszawa

Streszczenie:

Wprowadzona przez Petera Schlegela metoda wykorzystania mikroskopu operacyjnego w biopsji jądra (microsurgical testicular sperm extraction, M-TESE) poprawiła skuteczność znalezienia plemników do procedury wspomaganego rozrodu IVF-ICSI, przede wszystkim w przypadkach azoospermii nieobstrukcyjnej. Mimo negatywnej pierwszej biopsji, po 3 miesięcznej hormonalnej indukcji spermatogenezy, wykonanie M-TESE umożliwia pozyskanie komórek generatywnych i włączenie do rozrodu wspomaganego kolejnej grupy niepłodnych mężczyzn.

Wstęp:

Niekwestionowanym osiągnięciem medycyny rozrodu w 1978 roku była, wprowadzona do klinik leczenia niepłodności przez dwóch Brytyjczyków - biologa RG Edwardsa i ginekologa P Steptoe, metoda zapłodnienia pozaustrojowego IVF (in-vitro fertilization), po latach nagrodzona Nobel Prize in Physiology or Medicine 2010. Umożliwiała ona urodzenie dziecka niepłodnym kobietom, przede wszystkim z czynnikiem jajowodowym, jednak przy relatywnie dobrych parametrach nasienia partnera [1]. Następnym krokiem milowym było wprowadzenie do kliniki niepłodności przez GP Palermo (1992) metody docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika do komórki jajowej, ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) [2], dzięki czemu miliony mężczyzn ze skrajnie złymi parametrami nasienia zostało ojcami. Po tym niewątpliwym sukcesie, skierowano zainteresowanie na grupę pacjentów z brakiem plemników w badaniach nasienia.

Wprowadzenie:

Azoospermia występuje u 1% mężczyzn w generalnej populacji, a w grupie z obniżoną płodnością sięga nawet 15% [3]. Udział przeszkodowej, obstrukcyjnej (AO, azoospermia obstructiva) i nieprzeszkodowej (NOA, nonobstructive azoospermia) ocenia się odpowiednio 1/3 do 2/3. Opracowano już wiele zabiegów pozyskiwania plemników z gonady do procedury zapłodnienia pozaustrojowego IVF/ICSI: PESA, Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (z najądrza - przezskórnie) [4]; MESA, Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (z najądrza - pobranie mikrochirurgicznie) [5]; TeFNA, Testicular Fine Needle Aspiration (z jądra przezskórnie - cienka igła); TESA, Testicular Sperm Aspiration (z jądra przezskórnie - gruba igła Tru-cut, Biopty gun) [6]; TESE Testicular Sperm Extraction (z jądra - chirurgicznie) [7]; VA, vas aspiration (z nasieniowodu - chirurgicznie) [8], które okazują się przydatne w przypadkach azoospermii obstrukcyjnej (OA) i nieobstrukcyjnej (NOA) [9].

W roku 1999 Peter Schlegel opisał metodę zastosowania mikroskopu operacyjnego w trakcie otwartej chirurgicznej biopsji jąder u mężczyzny z azoospermią NOA, z intencją pozyskania plemników do IVF-ICSI – M-TESE, Microsurgical Testicular Sperm Extraction [10]. Schlegel wykorzystał wcześniejsze doświadczenia, m.in. Paula Tureka [11], który wprowadził biopsję przezskórną mappingową (wielopunktową), opierając się na obserwacjach, że w przypadku NOA architektura jądra nie jest jednorodna. Obok tkanki zwłókniałej, atroficznej, znajdują się obszary tzw. „obiecujących kanalików”, w których może być obecna spermatogeneza. Wg piśmiennictwa skuteczność M-TESE wynosi od 32-66,2% [12,13]. Biopsję tę można także zastosować u mężczyzn z zespołem Klinefeltera 47,XXY (ZK), po wcześniejszej stymulacji hormonalnej spermatogenezy. W grupie tej skuteczność znajdowania plemników wynosi nawet do 57% [14]. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego zalecają wykonywanie biopsji M-TESE w przypadku poważnych przypadków NOA (… should be prefered in severe cases of non-obstructive azoospermia …) [15].

Materiał i Metody:

W Przychodni Lekarskiej „nOvum” po raz pierwszy w Polsce zastosowano biopsję jąder M-TESE w październiku 2012 roku, uzyskując ciążę i urodzenie zdrowego dziecka [16]. Wprowadzenie metody poprzedziło szkolenie w Klinice Urologii, Urologii Dziecięcej i Andrologii Uniwersytetu w Giessen, Niemcy (Kierownik Kliniki: Prof. Wolfgang Weidner). W okresie 10.2012 – 10.2014 wykonano 54 procedury M-TESE. Materiał kliniczny stanowi niehomogenna grupa 52 mężczyzn: 46 z rozpoznaną nieobstrukcyjną azoospermią (NOA) oraz 6 z zespołem Kinefeltera, z kariotypem 47,XXY (ZK). Wiek pacjentów 26-43 l. (średnio 33,5). U 7 mężczyzn była to biopsja pierwsza (6 - Zespół Klinefeltera; 1 - po TURED), u 42 - druga, u 5 – trzecia (w tym u 2 wykonano ponowną M-TESE). Każdy pacjent w okresie poprzedzającym biopsję (6-12 tygodni) poddany był hormonalnej stymulacji spermatogenezy – androgen + antyestrogen (wg Adamopoulosa,1993) [17], z dodatkiem wazodilatatora oraz preparatów witaminowych z mikroelementami. Monitorowano poziomy LH, FSH i testosteronu w surowicy krwi, a w sytuacji istotnego wzrostu FSH (> 2 x górny poziom zakresu referencyjności) stymulacje przerywano. Procedury M-TESE przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym dożylnym, z wymuszoną wentylacją przy pomocy maski krtaniowej. W pierwszej grupie pacjentów czas zabiegu wynosił 2 godziny, aktualnie zredukował się do 60-70 minut. Pierwszych pięciu mężczyzn po zabiegu poddano 24-godzinnej obserwacji w warunkach hospitalizacji, następni byli operowani wg systemu chirurgii 1-dnia. U wszystkich pacjentów stosowano okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową. Użyto mikroskopu operacyjnego Seler Evolution XR6, powiększenie 25x. Po nacięciu moszny, przeważnie wykonywano dostęp wzdłuż raphe scroti, wyłaniano jądra i wykonywano cięcie sekcyjne wzdłuż długiej osi. Z każdej gonady pobierano tkankę z 3 poziomów: górna, środkowa i dolna część gonady. Izolowano tzw. „obiecujące kanaliki”, stosując technikę mikrochirurgiczną (modyfikacja wg Weidnera, 2012) [13]. Próbki przekazywano do klasycznego badania histologicznego w płynie Bouina oraz do oceny doraźnej z następową kriokonserwacją do IVF.

Ocena histopatologiczna jakości spermatogenezy (zgodna z wytycznymi EAU – wg Johnsen, 1970) dotyczyła każdego pobranego fragmentu z 3 poziomów gonady [18]. Ponadto, w związku z wysoką dodatnią korelacją pomiędzy niepłodnością a wystąpieniem nowotworów jąder, zwracano szczególną uwagę na obecność śródkanalikowego raka przedinwazyjnego (Intratubular Germ Cell Neoplasia - ITGCN, Carcinoma-in-situ) [19].

Po ocenie doraźnej pod kątem obecności plemników w świeżym materiale, pozostałą część pozyskanej tkanki jąder poddawano krioprezerwacji na poczet ewentualnego przyszłego IVF-ICSI. Fragmenty rozdrabniano (sitko do preparatyki tkanki jądrowej, Ø 40µm), przepłukiwano dwukrotnie w 37ºC medium (HSA, gentamycyna) i wirowano (10 min.,1600 obr./min.). Osad zawieszano w medium: (HSA, gentamycyna), dodawano krioprotektant z HEPESem, glicerol, HSA; inkubowano 10 minut w temperaturze pokojowej i zamrażano w słomkach w PLANER (wg programu producenta). Zamrożone słomki deponowano w kontenerze z ciekłym azotem (-196ºC). W przypadku stwierdzenia plemników w badaniu histopatologicznych, wdrażano przygotowanie kobiety do protokołu IVF-ICSI, korzystając z zamrożonego materiału.

Rezultaty:

Plemniki znaleziono u 18 mężczyzn / 48 z grupy NOA, co stanowi 37,5%. W grupie 6 pacjentów z Zespołem Klinefeltera komórek generatywnych nie stwierdzono. W żadnym przypadku nie stwierdzono obecności nowotworu ITGCN. Pozyskane plemniki użyto w 18 procedurach IVF-ICSI. Do tej pory uzyskano 6 ciąż klinicznych, urodziło się już 2 dzieci, aktualnie prowadzone są 3 ciąże, a 1 uległa poronieniu.

Podsumowanie:

Wprowadzenie metody biopsji jąder M-TESE u mężczyzn z azoospermią nieobstrukcyjną umożliwiło kolejnej grupie niepłodnych pacjentów na udział w rozrodzie i zaspokojeniu potrzeby ojcostwa.

Piśmiennictwo:

[1] Clarke GN. “A.R.T. and history, 1678-1978” Hum Reprod. 2006 Jul;21(7):1645-50
[2] Palermo G, Joris H, Devroey P & Van Steirteghen AC „Pregnancies after injection of single spermatozoon into an oocyte” Lacet 340.17-18(1992)
[3] Jarow P, Espeland MA & Lipshultz LI “Evaluation of the azoospermic patient” J.Urol. 142, 62-65(1989).
[4] Shrivastav P, Nadkarni P, Vensvoort S, Craft I: “Percutaneous epididymal sperm aspiration for obstructive azoospermia” Hum Reprod 1994.9(11).2058-2061
[5] Ubaldi F, Camus M, Tournaye H, Clasen K, Nagy Z, Smitz J, Van Steirteghem A, Devroey P. High fertilization and pregnancy rate after intracytoplasmic sperm injection with spermatozoa obtained from testicle biopsy. Andrologia. 1996;28 Suppl 1:71-5
[6] Wolski JK, Kluge P, Kozioł K, Lewandowski P, Biarda B, Wysocki J „Igłowa biopsja jąder w diagnostyce niepłodności męskiej” Gin.Pol. 1998.69.6.541-544
[7] Verheyen G, De Croo I, Tournaye H, Pletnickx I, Devrovey P, Van Steirteghen AC “A comparison in four mechanical methods to retrieve spermatozoa from testicular tissue” Hum Reprod 1995.10.2956-2959
[8] Shin DH, Turek PJ. ”Sperm retrieval techniques” Nat Rev Urol. 2013 Dec;10(12):723-30.
[9] Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A: Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol. 2011; 37: 570-83.
[10] Schlegel PN “Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision” Hum Reprod. vol. 14, no 1, pp.131-135, 1999
[11] Turek PJ, Cha I, Ljung B-M “Systemic fine-needle aspiration of the testis: correlation to biopsy and results of organ “mapping” for mature sperm in azoospermic men” Urology 49,743-748 (1997)
[12] Ishikawa T “Surgical recovery of sperm in non-obstructive azoospermia” Asian J Androl (2012) 14, 109-115
[13] Marconi M, Keudel A, Diemer T, Bergmann M, Steger K, Schuppe HC, Weidner W. “Combined trifocal and microsurgical testicular sperm extraction is the best technique for testicular sperm retrieval in "low-chance" nonobstructive azoospermia” Eur Urol. 2012 Oct;62(4):713-9.
[14] Aksglaede L, Juul A “Testicular function and fertility in men with Klinefelter syndrome: a review” European Journal of Endocrinology (2013), 168, R67-R76
[15] European Association of Urology Guidelines 2014 www.uroweb.org
[16] Wolski JK, Kapuściński G, Radziewicz-Pigiel M, Kozioł K, Leśniewska K, Wojewódzki J, Biarda B, Lewandowski P „M-TESE – metoda pozyskania plemników do rozrodu wspomaganego IVF-ICSI wykonana po raz pierwszy w Polsce” CEJU 2013.Supplement 1. 105-106
[17] Adamopoulos DA, Pappa A, Billa E, Nicopoulou S, Koukkou E, Michopoulos J. „Effectiveness of combined tamoxifen citrate and testosterone undecanoate treatment in men with idiopathic oligozoospermia” Fertil Steril. 2003 Oct;80(4):914-20.
[18] Johnsen SG. „Testicular biopsy score count - a method for registration of spermatogenesis in human testes: normal values and results in 335 hypogonadal males”. Hormones. 1970;1(1):2-25.
[19] Raman JD, Nobert CF, Goldstein M “Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen analysis”. J Urol. 2006 Apr;175(4):1574.

W pracy zespołu M-TESE wzięli udział:

Grzegorz Kapuściński, Marta Radziewicz-Pigiel, Marta Izdebska-Książek, Ewa Stachowiak, Karolina Kubiak, Sylwia Turbacz, Karolina Leśniewska, Hanna Marszał, Marcin Ligaj, Przemysław Kluge, Wiesława Grajkowska, Przychodnia „nOvum”; Patolodzy: Centrum Onkologii, Warszawa; Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/7/2.php on line 118

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/7/2.php on line 118

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/7/2.php on line 118