Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/2.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/2.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/2.php on line 32

Isthmocele – niedoceniany problem




Autor:
Dr n. med. Grzegorz Mańka - w latach 1997-2007 lekarz w Śląskiej Akademii Medycznej w I Katedrze Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Bytomiu. Od 2006 roku lekarz specjalista w Klinice Leczenia Niepłodności Angelius Szpital Provita w Katowicach.


Każdy z nas robiąc badanie ultrasonograficzne u pacjentki, która w przeszłości miała wykonane cięcie cesarskie, niezwykle często obserwuje w okolicy blizny macicy większy lub mniejszy trójkątny echoujemny zachyłek. Za każdym razem powstają pytania: czy obraz ten jest prawidłowy, czy nie?, czy ma jakiekolwiek znaczenie dla pacjentki, jeżeli nie planuje już ciąży, a co – jeżeli planuje?, jak może wpływać na możliwość zajścia w ciążę?, jaki ma wpływ na przeprowadzanie technik ART?, jak będzie oddziaływać na przebieg ciąży i poród?, a jak wpłynie na zabiegi wykonywane na macicy? Odpowiedzi na te wszystkie pytania są wciąż niejasne; mało tego, nawet wciąż nie dysponujemy jednoznacznie ustaloną definicją opisywanego problemu ani ujednoliconym nazewnictwem i klasyfikacją. Jednak bardzo wyraźnie widać wzrost zainteresowania tym zagadnieniem, a zwłaszcza jego odległymi konsekwencjami.

DEFINICJA I WYSTĘPOWANIE
W piśmiennictwie zamiennie używa się następujących nazw: wada blizny po cięciu cesarskim (Cesarean scar defect), niezadowalająca blizna po cięciu cesarskim (deficient Cesarean scar), nisza macicy (uterine niche), uchyłek (diverticulum), kieszeń (pouch) oraz isthmocele. I chyba ta ostatnia nazwa zastosowana w polskim piśmiennictwie brzmi najlepiej. Najczęściej stosowana definicja mówi, że isthmocele to trójkątny echoujemny obszar w przypuszczalnym miejscu nacięcia macicy, będący w łączności z kanałem szyjki lub jamą macicy [1]. W tym określeniu zakłada się rozpoznawanie opisywanej zmiany na podstawie wyniku rzezpochwowego badania ultrasonograficznego (TVS). Należy pamiętać, że do tej pory nie została ustalona i zaakceptowana jedna powszechnie obowiązująca definicja isthmocele. Wobec jej braku oraz „złotego” standardu diagnostycznego dotyczącego zarówno rozpoznawania isthmocele, jak i jego pomiarów czy klasyfikacji, często diagnoza jest formułowana na podstawie sonohisterografii (SHG), histeroskopii, histerosalpingografii (HSG) lub obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI). Aczkolwiek tę ostatnią metodę uważa się za najmniej przydatną. Częstość występowania isthmocele podawana w publikacjach, a stwierdzona na podstawie przeprowadzenia przezpochwowego badania ultrasonograficznego, jest szacowana na 24–70% u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim. Przy zastosowaniu sonohisterografii szacuje się tę częstość na 56–84% [1]. Widać więc, że odnośnie do obrazu uzyskanego w ultrasonografii jest to problem niezwykle częsty i prawdopodobnie dotyczący większości kobiet po przebytym cięciu cesarskim. Nie ulega wątpliwości, że z perspektywy samego pojawienia się isthmocele i jego oddziaływania na komfort życia pacjentki oraz przebieg jej kolejnej ciąży, jego wpływ na wymienione elementy nie jest tak duży. Mamy jednak problem z oceną, kogo konkretnie może ten wpływ dotyczyć. Wciąż brakuje klasyfikacji wielkości isthmocele. Podjęte próby stworzenia takiej systematyki oceniają isthmocele jako duże, jeśli zachyłek penetruje przynajmniej 50 lub 80% grubości przedniej ściany myometrium. Bardziej przydatna wydaje się ocena przeprowadzona na podstawie grubości ściany macicy pozostałej nad zachyłkiem – wówczas jako duże określa się isthmocele, dla którego grubość pozostałej ściany macicy wynosi poniżej 2,2 mm w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym lub poniżej 2,5 mm stwierdzona w badaniu sonohisterograficznym. Z kolei jako defekt całkowity (total defect) rozpoznaje się isthmocele, nad którym w ogóle nie udaje się uwidocznić pozostałości myometrium.

CZYNNIKI RYZYKA
Uważa się, że na plan pierwszy wśród potencjalnych czynników ryzyka wystąpienia isthmocele wysuwa się liczba warstw szwów zakładanych na ranę macicy podczas wykonywania cięcia cesarskiego. Zdecydowana większość przypadków występowania isthmocele dotyczy sytuacji, gdy podczas cięcia cesarskiego macica została zszyta jedną warstwą szwów – 90,9%; niektórzy autorzy postulują zakładanie dwóch warstw szwów na mięsień macicy i dodatkowej warstwy w okolicy endometrium. Kolejne brane pod uwagę czynniki ryzyka to: czas trwania porodu do wykonania cięcia cesarskiego powyżej pięciu godzin, rozwarcie szyjki macicy w momencie cięcia cesarskiego powyżej 5 cm, przedłużone stanie główki poniżej wchodu miednicy, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, wiek ciążowy. Wymienione stany dotyczą cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych, nie stwierdzono jednak różnicy występowania isthmocele pomiędzy cięciami nagłymi a elektywnymi [2, 3, 4]. Stwierdzono również związek pomiędzy stanem przedrzucawkowym a wystąpieniem isthmocele, natomiast nie stwierdzono takiej zależności dla infekcji pooperacyjnych oraz indeksu masy ciała pacjentki. Oczywista wydaje się zależność wynikająca z liczby przebytych cięć cesarskich oraz tyłozgięcia macicy, z tym ostatnim zdaje się wiązać rozległość defektu [2, 3, 4].

OBJAWY I KONSEKWENCJE ODLEGŁE W CZASIE
Zdecydowanie najczęstszym objawem, na który skarżą się kobiety ze stwierdzonym isthmocele, jest krwawienie pomiesiączkowe. W zależności od przyjętej metody oceny szacuje się jego częstość na 64 do 76%. Stwierdzono związek pomiędzy wielkością zachyłka a występowaniem nieprawidłowego krwawienia. Mechanizm tego objawu zapewne wynika z gromadzenia się w zachyłku krwi podczas miesiączki i następnie stopniowego jej wypływania, aczkolwiek pewien udział może mieć przewlekły stan zapalny występujący w zachyłku. Gromadzenie się krwi w zachyłku może być związane nie tylko z samą jego obecnością, ale też z obniżoną kurczliwością macicy w jego okolicy. Inne objawy to bolesne miesiączkowanie, które dotyczy 53,1% kobiet z isthmocele, przewlekły ból miednicy – 36,6% pacjentek oraz dyspaurenia – 18,3% przypadków. Objawy bólowe najprawdopodobniej są głównie związane z przewlekłym stanem zapalnym w zachyłku i to one są najbardziej uciążliwe i problematyczne w leczeniu zachowawczym [5, 6, 7]. Na podstawie metaanalizy piśmiennictwa stwierdza się, że pacjentki po przebytym cięciu cesarskim mają o 9% zmniejszony wskaźnik kolejnych ciąż w porównaniu z pacjentkami, które rodziły drogą pochwową. Ponadto występowanie wtórnej niepłodności jest częstsze w grupie kobiet, które miały wykonane cięcie cesarskie i nie jest ona wywołana czynnikiem jajowodowym [15, 16, 17]. Często spotyka się również opinie, że isthmocele zwiększa ryzyko pęknięcia macicy podczas kolejnej ciąży. Ciągle brakuje jednak badań potwierdzających tę tezę, nie istnieją też zalecenia dotyczące ewentualnego leczenia operacyjnego mającego na celu zapobieganie pęknięciu macicy. Związek pomiędzy zachyłkiem w miejscu blizny po cięciu cesarskim a wtórną niepłodnością jest szeroko postulowany, jednakże ciągle nie potrafimy ocenić, jakiej grupy pacjentek dotyczy. Jednak to właśnie isthmocele może być w głównej mierze odpowiedzialne za wspomniany wcześniej wzrost odsetka niepłodności wtórnej po przebytym cięciu cesarskim. Mimo braku jednoznacznych dowodów – na całym świecie, również w naszym ośrodku – wykonuje się zabiegi operacyjnej korekcji isthmocele, zarówno w celu zmniejszenia dolegliwości, jak i jako element leczenia niepłodności wtórnej. Postuluje się istnienie mechanizmu podobnego do wpływu wodniaków jajowodów, kiedy to zgromadzona w zachyłku krew miesiączkowa ma nie tylko wydostawać się na zewnątrz, ale też do wnętrza jamy macicy i uniemożliwiać implantację zarodka. Prawdopodobny jest również wpływ przewlekłego stanu zapalnego w obrębie zachyłka na proces zapłodnienia oraz implantację. W jednej z ostatnich publikacji pojawiła się propozycja, aby isthmocele uznać za przyczynę niepłodności wtórnej w sytuacji stwierdzenia zalegania krwi miesiączkowej w zachyłku pomiędzy końcem miesiączki a owulacją, co powinno być potwierdzone przez aspirację krwi z jamy macicy oraz niepowodzenia dwóch lub więcej transferów zarodków [18].

METODY LECZENIA
Zachowawcze metody leczenia stosuje się po to, by podjąć próbę opanowania dolegliwości wynikających z obecności zachyłka. Najczęściej jako leki pierwszego rzutu wprowadza się – przy braku przeciwwskazań – doustne tabletki antykoncepcyjne. Przy odpowiednim dobraniu preparatu najczęściej udaje się uzyskać zmniejszenie nasilenia krwawienia miesiączkowego, co zwykle przekłada się na zmniejszenie nasilenia lub ustąpienie krwawień po miesiączce, a to z kolei, przy niewielkim nasileniu objawów, bywa wystarczające do osiągnięcia komfortu pacjentki. Sugeruje się też wpływ takiego leczenia na zmniejszenie odczynu zapalnego w zachyłku, dzięki czemu udaje się również uzyskać zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości bólowych [10]. Można także rozważyć założenie wkładki domacicznej uwalniającej lewonorgestrel, w tym przypadku mechanizm wpływu na dolegliwości jest podobny. Podczas zakładania wkładki należy postępować bardzo ostrożnie, zwłaszcza gdy macica jest w tyłozgięciu – założenie wkładki powinno się odbywać pod kontrolą badania ultrasonograficznego, aby uniknąć ryzyka przebicia ściany macicy w obrębie zachyłka. Sporadycznie zdarzają się tak duże zachyłki, że mogą pomieścić całą wkładkę, wówczas założenie wkładki bywa trudne. W sytuacji, kiedy zachyłek jest duży, po rozmowie z pacjentką i wyjaśnieniu jej wszystkich opisanych wcześniej wątpliwości, często pojawia się ze strony pacjentki prośba o wdrożenie antykoncepcji, wtedy opisane wyżej metody postępowania mają dodatkową zaletę. Pojawiły się dość wątpliwe pomysły, że skoro cofająca się z zachyłka krew miesiączkowa ma uniemożliwiać implantację zarodka, to wystarczy w odpowiednim momencie odessać krew z zachyłka, co powinno umożliwić zapłodnienie lub skuteczny embriotransfer. Jak dotąd nie udało się udowodnić skuteczności takiego postępowania, nie stosujemy go również w naszym ośrodku. W przeglądzie piśmiennictwa można znaleźć dość zaskakujący opis skutecznego leczenia isthmocele poprzez wykonywanie powtarzanych płukań zachyłka solą fizjologiczną [8]. Autorzy rozpoczęli wykonywanie zabiegów płukania 10 miesięcy po cięciu cesarskim. Opisują, że po wykonaniu siedmiu zabiegów przeprowadzonych w ciągu dwóch miesięcy nie tylko ustąpiły dolegliwości, ale również nastąpiło pełne wygojenie zachyłka stwierdzone w obserwacji przeprowadzonej po ośmiu miesiącach. Dokumentują to printami z badania ultrasonograficznego. Sami autorzy zaznaczają, że jest to pierwszy w piśmiennictwie opis takiej metody postępowania. Jeśli mowa o technikach operacyjnych leczenia isthmocele, to jeszcze kilka lat temu sugerowano, że u pacjentek poddających się zabiegowi głównie w związku z niepłodnością wtórną powinno się stosować metody związane z dostępem przezbrzusznym drogą laparotomii lub laparoskopii i pełną korektą okolicy blizny – odpreparowanie pęcherza moczowego, zlokalizowanie zachyłka (co bywa trudnym elementem operacji), otwarcie macicy w miejscu zachyłka, wycięcie jego brzegów i ponowne zszycie [13, 14]. Podobny zakres zabiegu bywa wykonywany z dostępu przezpochwowego, zwłaszcza w ośrodkach chińskich [9]. Z kolei pacjentkom nieplanującym ciąży, by zlikwidować dolegliwości związane z krwawieniem pomiesiączkowym, sugerowano wykonywanie zabiegów histeroskopowych, polegających na resektoskopowej korekcji dolnego brzegu zachyłka, mającej na celu ułatwienie odpływu krwi miesiączkowej z zachyłka i uniknięcie jej gromadzenia się w nim [11, 12]. Po takim zabiegu zalecano unikanie kolejnej ciąży ze względu na potencjalnie zwiększone ryzyko powikłań przebiegu ciąży. W ostatnich latach podejście to uległo kompletnemu przewartościowaniu. Obecnie już nie uważa się, że korekcja histeroskopowa stanowi przeciwwskazanie do kolejnej ciąży. Oczywiście są zwolennicy dostępu brzusznego i histeroskopowego, jednakże powoli zaczynają się kształtować koncepcje mówiące o tym, że w zależności od obrazu ultrasonograficznego lepsza jest jedna lub druga metoda. W dostępie histeroskopowym nie tyle chodzi obecnie o utworzenie drogi odpływu krwi miesiączkowej z zachyłka, co o zniszczenie tkanki z odczynem zapalnym, która pokrywa uchyłek. Tkanka ta najprawdopodobniej stanowi uszkodzone przez proces zapalny endometrium, które wpukliło się do zachyłka i go pokryło; a w części krwawienie pomiesiączkowe to nie tylko zdeponowana krew miesiączkowa, ale również krwawiące w wyniku odczynu zapalnego endometrium. Dlatego też zaleca się wycięcie przy użyciu resektoskopu dolnego i górnego brzegu zachyłka, a następnie skoagulowanie jego dna, lub rzadziej jego wycięcie w przypadku, gdy grubość mięśnia nad zachyłkiem jest bezpieczna dla resektoskopii. Pojawiają się również propozycje zaleceń odnoszące się do tego, kiedy i jak operować, a decyzja o przeprowadzeniu zabiegu powinna być podjęta na podstawie stwierdzenia, że isthmocele jest przyczyną niepłodności wtórnej, np. w oparciu o kryteria opisane na początku artykułu, grubości ściany macicy w najcieńszym miejscu zachyłka oraz położeniu macicy [18]. Jeśli grubość macicy w najcieńszym miejscu zachyłka jest większa lub równa 2,5 mm i występuje przodozgięcie lub pozycja horyzontalna macicy, powinien być zastosowany zabieg wykonywany drogą histeroskopową. W pozostałych przypadkach (grubość ściany macicy poniżej 2,5 mm lub tyłozgięcie macicy niezależnie od jej grubości) wykonuje się zabieg drogą brzuszną w asyście histeroskopii, która kontroluje jego przebieg oraz ewentualnie umożliwia docięcie górnego i dolnego brzegu zachyłka. Przy tyłozgięciu macicy zabieg drogą brzuszną powinien być uzupełniony o skrócenie więzadeł obłych w celu zmiany pozycji macicy, ponieważ jeżeli macica pozostanie w tyłozgięciu, istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu. Oczywiście pojawiają się też propozycje przyjęcia innej krytycznej wartości grubości ściany macicy – 3 lub 3,5 mm. Znaczenie metod operacyjnego leczenia isthmocele na pewno będzie stopniowo rosło, dlatego też istnieje pilna potrzeba wypracowania jednoznacznych zaleceń, kiedy takie leczenie należy wdrożyć. Muszą też zostać opracowane metody pozwalające określić, u których pacjentek leczenie operacyjne rzeczywiście przyniesie korzyści. W naszym ośrodku stosujemy opisane metody operacyjne z dostępu brzusznego i histeroskopowego, jednakże proponujemy je pacjentkom, u których zawodzą zachowawcze metody postępowania lub, u których mamy wielokrotne niepowodzenia leczenia niepłodności.

Piśmiennictwo.
[1] Bij de Vaate A. J., van der Voet L. F., Naji O., Witmer M., Veersema S., Brölmann H. A., Bourne T., Huirne J. A. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review, Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Apr;43(4):372-82. DOI: 10.1002/uog.13199.
[2] Vikhareva Osser O., Valentin L., Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section, BJOG 2010; 117: 1119–1126.
[3] Hayakawa H., Itakura A., Mitsui T., Okada M., Suzuki M., Tamakoshi K., Kikkawa F., Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography, Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 429–434.
[4] Yazicioglu F., Gökdogan A., Kelekci S., Aygün M., Savan K., Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable?, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 124: 32–36.
[5] Bij de Vaate A. J., Brolmann H. A., van der Voet L. F., van der Slikke J. W., Veersema S., Huirne J. A., Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting, Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 93–99.
[6] Wang C. B., Chiu W. W., Lee C. Y., Sun Y. L., Lin Y. H., Tseng C. J., Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position, Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 85–89.
[7] Uppal T., Lanzarone V., Mongelli M., Sonographically detected caesarean section scar defects and menstrual irregularity, J Obstet Gynaecol 2011; 31: 413–416.
[8] Akinori Ida, Yoko Kubota, Maiko Nosaka, Koichi Ito, Hiroshi Kato, Yoshiyuki Tsuji, Successful Management of a Cesarean Scar Defect with Dehiscence of the Uterine Incision by Using Wound Lavage, Case Rep Obstet Gynecol. 2014; 2014: 421014.
[9] Yuqing Chen, Yajie Chang, Shuzhong Yao. Transvaginal Management of Cesarean Scar Section Diverticulum: A Novel Surgical Treatment, Med Sci Monit. 2014; 20: 1395–1399.
[10] Tahara M., Shimizu T., Shimoura H., Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar, Fertil Steril. 2006;86(2):477–79.
[11] Feng Y. L., Li M. X., Liang X. Q., Li X. M., Hysteroscopic treatment of postcesarean scar defect, J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(4):498–502.
[12] Wang C.-J., Huang H.-J., Chao A., et al., Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;154(2):218–22.
[13] Demers S., Roberge S., Bujold E., Laparoscopic repair of post-cesarean uterine scar defect, J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(4):537.
[14] Marotta M. L., Donnez J., Squifflet J., et al., Laproscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women, J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(3):386–91.
[15] Gurol-Urganci I., Bou-Antoun S., Lim C. P., et al., Impact of Caesarean section on subsequent fertility, Hum Reprod 2013; 28: 1943–1952.
[16] LaSala A. P., Berkeley A. S., Primary cesarean section and subsequent fertility, Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 379–383.
[17] Saraswat L., Porter M., Bhattacharya S., Bhattacharya S., Caesarean section and tubal infertility: Is there an association?, Reprod Biomed Online 2008; 17: 259–264.
[18] Tanimura S., Funamoto H., Hosono T., Shitano Y., Nakashima M., Ametani Y., Nakano T., New diagnostic criteria and operative strategy for cesarean scar syndrome: Endoscopic repair for secondary infertility caused by cesarean scar defect, J Obstet Gynaecol Res. 2015 Sep;41(9):1363-9. doi: 10.1111/jog.12738. Epub 2015 Jun 26.



Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/2.php on line 98

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/2.php on line 98

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/2.php on line 98