Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/4.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/4.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/4.php on line 32

Macica „T-shape” problem nadal aktualny




Autor:
Dr Marta Paliga
Specjalista ginekolog – położnik, androlog. Od 2009 roku lekarz specjalista w Klinice Leczenia Niepłodności Angelius Szpital Provita w Katowicach. Członkostwo towarzystw naukowych: Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Rozrodu i Embriologii (ESHRE), Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ASRM).

Częstość występowania wad rozwojowych macicy jest szacowana na 0,4–10%, a wynika to z faktu, że zaburzenia te pozostają niejednokrotnie bezobjawowe, a co za tym idzie – nierozpoznane. U kobiet leczonych z powodu niepłodności i poronień nawykowych występowanie wad rozwojowych macicy wynosi odpowiednio 3% oraz 5–10%.

Ze względu na wspólne pochodzenie embriologiczne opisywanym wadom często towarzyszą wrodzone anomalie układu moczowego. Powstająca w okresie embrionalnym macica wyłania się z dwóch przewodów śródnerczowych Müllera. Nieprawidłowości w trakcie ich tworzenia i łączenia się prowadzą z kolei do powstania wad macicy. Brak jednego z przewodów powoduje wykształcenie macicy jednorożnej, niecałkowitej fuzji do dwurożnej lub z przegrodą. Całkowity brak połączenia przewodów prowadzi do powstania macicy podwójnej. Postępy embriologii pozwoliły na lepsze, aczkolwiek ciągle jeszcze niepełne, zrozumienie w jaki sposób dochodzi do określonego rodzaju zaburzeń. Uważa się, że przyczyną mogą być: podłoże genetyczne, czynniki środowiskowe, mechaniczne bądź farmakologiczne. Przykładem niekorzystnego działania czynników farmakologicznych jest macica „T-shape”, której występowanie jest związane z zażywaniem przez matki w trakcie ciąży estrogenu – Diethylstilbestrolu (DES). Do niedawna najbardziej popularnym systemem klasyfikacji wad był ten, opracowany w 1988 roku przez American Fertility Society (AFS; a obecnie American Society for Reproductive Medicine). System jest oparty na obrazach anatomicznych uzyskanych w badaniach obrazowych. Na tej podstawie zaburzenia uszeregowano w siedmiu grupach klinicznych. Grupa I – dysgenezje i hipoplazje przewodów Müllera, dotyczą takich struktur, jak:
a) pochwa,
b) szyjka macicy,
c) trzon macicy,
d) jajowody,
e) zaburzenia mieszane.
Grupa II – nieprawidłowości jednostronne:
a) róg szczątkowy połączony z macicą,
b) róg szczątkowy z czynnym endometrium niepołączony z macicą,
c) róg szczątkowy bez funkcjonalnego endometrium,
d) macica jednorożna.
Grupa III – macica podwójna.
Grupa IV – macica dwurożna:
a) całkowita przegroda sięgająca do ujścia wewnętrznego,
b) przegroda częściowa.
Grupa V – macica pojedyncza przedzielona przegrodą:
a) całkowita przegroda sięgająca do ujścia wewnętrznego,
b) przegroda częściowa.
Grupa VI – macica łukowata.
Grupa VII – nieprawidłowości rozwojowe związane ze stosowaniem dietylostilbestrolu (DES).

Nowa klasyfikacja ESHRE/ESGE z 2013 roku została oparta przede wszystkim na anatomii, a nie embriologii. Klasa U1a – „T-shaped uterus” – charakteryzuje się szeroką jamą w dnie oraz grubymi ścianami bocznymi macicy, z proporcjami 2/3 trzonu i 1/3 szyjki. U 31% kobiet eksponowanych na DES stwierdzono wadę macicy. DES jest syntetycznym estrogenem, który został wprowadzony na rynek w 1948 roku i był stosowany u kobiet doświadczających nawracających samoistnych poronień oraz przedwczesnych porodów aż do lat 70. XX wieku. W Europie stosowano go do 1977 roku, stąd pokolenia kobiet powyżej 35 r.ż. trafiające do naszych gabinetów z problemem niepłodności nadal mogą być „ofiarami” prenatalnej ekspozycji na DES. Spośród zażywających go pacjentek u 69% poddanych in utero ekspozycji na DES prezentowało wady macicy. Ekspozycja na DES jest także przyczyną wad szyjki macicy, takich jak hypoplazja, pseudopolipy oraz wady pochwy. Opisuje się również związek przyjmowania omawianego preparatu z występowaniem raka jasnokomórkowego pochwy. DES, poprzez zwiększanie syntezy hormonów steroidowych w łożysku, miał zmniejszyć częstotliwość utraty ciąż. Inną przyczyną tej wady macicy mogą być także brzeżne zrosty, których patogeneza nadal pozostaje niejasna. Mogą one być pozostołością stanów zapalnych miednicy mniejszej lub zabiegów na macicy. Liczne badania wykazały bardzo niską wydajność reprodukcyjną, gdy wada macicy nie jest leczona (Berger i Goldstein, 1980; Herbst i wsp., 1981). Zwiększa ona dwukrotnie częstotliwość poronień oraz dziewięciokrotnie występowanie ciąż ektopowych [2]. Wydajność reprodukcyjna po histeroskopowej metroplastyce u kobiet z macicą w kształcie litery T nie jest dobrze udokumentowana – są tylko trzy raporty, co jest liczbą bardzo małą w porównaniu z licznymi raportami dotyczącymi innych wad macicy. Metody diagnostyczne obejmują następujące techniki obrazowe: HSG, MRI, USG, USG 3d/4d oraz histeroskopię. Wskazania do operacji w wadzie tego typu obejmują niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia, poronienia, niepowodzenia w procedurze IVF [4]. Opisywana wada wiąże się z najwyższym wskaźnikiem poronień w pierwszym trymestrze ciąży (47%), ale i z najniższym wskaźnikiem porodów w terminie (21%) [5]. Pacjentki z rozpoznaną macicą w kształcie litery T, w porównaniu z pacjentkami z czynnikiem jajowodowym, prezentują klinicznie niższy odsetek ciąż (odpowiednio 15,3% i 22%), jednak bez istotnej statystycznie różnicy. Z kolei czas trwania ciąż był istotnie niższy w grupie badanej (8% w porównaniu z 16%) [6]. Histeroskopowa plastyka macicy polega na poszerzeniu jamy poprzez nacięcie nadmiaru tkanki mięśniowej znajdującego się w ścianie bocznej macicy. Celem tego zabiegu jest uzyskanie trójkątnego kształtu jamy macicy. Można stwierdzić, że anatomiczne wyniki uzyskane w trakcie zabiegu są doskonałe [7], ale trudny pozostaje do zmierzenia jego wpływ na wskaźnik liczby ciąż. W blisko 96% przypadków udaje się w kontrolnym badaniu obrazowym uzyskać prawidłową jamę macicy [8]. Wskaźnik poronień spada znacznie, bo z 88% do 12,5%, a liczba porodów w terminie wzrasta z 3% do 87,5% [8]. Histeroskopia powinna być wykonywana w fazie folikularnej lub po miesięcznej kuracji progesteronem lub analogami GnRH w celu przygotowania endometrium. Zaleca się, by zabieg wykonywać w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Nie ma wskazań do stosowania profilaktycznej anty-biotykoterapii. Używając elektrody mono- lub bipolarnej, lub nożyczek wykonuje się nacięcia ścian bocznych macicy – poczynając od rogów, aż do ujścia, nie przekraczając siedmiomilimetrowej grubości cięcia. Jeśli dno macicy jest łukowate, cięcia wykonuje się również w nim, ale poprzecznie, dzięki czemu możliwe jest powiększenie rozmiarów jamy. W niektórych ośrodkach, m.in. w naszym, wykonuje się również przy użyciu elektrody równoległe do siebie nacięcia (ok. czterech) ściany przedniej i tylnej, które mają długość ok. 1,5–2 centymetrów i pozwalają na powiększenie objętości jamy macicy.

Istnieje jednak ryzyko związane z przeprowadzaniem opisywanej procedury i choć jest ono niewielkie, trzeba o nim wspomnieć – w mniej więcej 4% przypadków pojawia się konieczność wykonania ponownej operacji spowodowanej zrostami. Odnotowano także 1% zagrożenie perforacji macicy [9] oraz wystąpienia infekcji. Najczęstsze powikłania występujące podczas ciąży po plastyce macicy, to: niewydolność szyjki macicy, łożysko wrośnięte, przerośnięte i pęknięcie macicy. W 1993 roku Nagel i Malo opublikowali pierwsze wyniki plastyki macicy u ośmiu kobiet z poronieniami nawykowymi oraz macicą w kształcie litery T – 3 z 6 kobiet donosiły ciążę, a dwie urodziły przed terminem. Katz w 1996 roku opublikował wyniki z równie małej grupy kobiet, 7 kobiet z 8 zaszło w ciążę w terminie urodziły cztery pacjentki. Nowsze doniesienia Fernandeza i Garbina z 2011 roku donoszą, iż z 97 kobiet 49 % zaszło w ciążę po metroplastyce, procent żywych urodzeń u kobiet przed zabiegiem wynosił 0% i wzrósł do 73%. Wskaźnik poronień spadł po metroplastyce z 78 do 27%, porody przedwczesne wystąpiły u 14% pacjentek, a porody w terminie u 49 % , natomiast żywe urodzenia wynosiły 63%. [9] Średni czas do momentu zajścia w ciążę określa się na mniej więcej osiem miesięcy, a czas trwania ciąży to ok. 36,6 tygodnia [10]. Blisko 10-krotnie wzrósł odsetek ciąż donoszonych u pacjentek poddanych omawianej operacji. Metroplastyka histeroskopowa poprawia wskaźnik urodzeń u kobiet z macicą w kształcie litery T, nawracającymi poronieniami lub przedwczesnymi porodami, choć nie jest to leczenie niepłodności. Zabieg powinien być proponowany kobietom narażonym permanentnie na DES lub z hypoplastyczną macicą, cierpiących na nawracające utraty ciąż lub niepowodzenia implantacji w procedurze IVF. W takich przypadkach ciążę powinniśmy jednak uznać za ciążę podwyższonego ryzyka, szczególnie mając na uwadze niewydolność szyjki macicy i możliwe patologie łożyska.

Piśmiennictwo:
1. Hua M1., Odibo A. O., Longman R. E., Macones G. A., Roehl K. A., Cahill A.G., Congenital uterine anomalies and adverse pregnancy outcomes, Am J Obstet Gynecol. 2011 Dec;205(6):558.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2011.07.022. Epub 2011 Jul 22.
2. Beth W. Rackow, Aydin Arici, Reproductive performance of women with müllerian anomalies, Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 2007, 19 (3): 229-37.
3. Di Spiezio Sardo A., Brucker S., De Angelis C., Gergolet M., Li T. C., Tanos V., Brölmann H., Gianaroli L., Campo R., Grimbizis G. F., The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies, 2013 Aug;28(8):2032-44. doi: 10.1093/humrep/det098. Epub 2013 Jun 14.
4. Jayaprakasan K1., Chan Y. Y., Sur S., Deb S., Clewes J. S., Raine-Fenning N. J., Prevalence of uterine anomalies and their impact on early pregnancy in women conceiving after assisted reproduction treatment, Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jun;37(6):727-32. doi: 10.1002/uog.8968. Epub 2011 Mar 30.
5. Golan A1., Langer R., Neuman M., Wexler S., Segev E., David M. P., Obstetric outcome in women with congenital uterine malformations, J Reprod Med. 1992 Mar;37(3):233-6.
6. Karande V. C1., Lester R. G., Muasher S. J., Jones D. L., Acosta A. A., Jones H. W. Jr., Are implantation and pregnancy outcome impaired in diethylstilbestrol-exposed women after in vitro fertilization and embryo transfer?, Fertil Steril. 1990 Aug;54(2):287-91.
7. Aubriot F. X1., Chapron C., Diethylstilbestrol exposure in utero. Polemics about metroplasty, Gynecol Obstet Fertil. 2007 Sep;35(9):826-31. Epub 2007 Sep 4.
8. Garbin O1., Ohl J., Bettahar-Lebugle K., Dellenbach P., Hysteroscopic metroplasty in diethylstilboestrol-exposed and hypoplastic uterus: a report on 24 cases, Human Reproduction vol.13 no.10 pp.2751–2755, 1998 .
9. Fernandez H., Garbin O., Casaigne V., Gervaise A., Levaillant J. M., Surgical approach to and reproductive outcome after surgical correction of a T-shaped uterus, Hum Reprod. 2011; 26(7): 1730-4.
10. J. Ferro1, C. Lizán2, Y. Ayllón2, N. Garrido2, J. Remohi, Poster Pregnancy results after hysteroscopical correction of. „T-shape uterus”, Abstracts of the 25th Annual Meeting of ESHRE, Amsterdam, the Netherlands, 28 June–1 July, 2009



Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/4.php on line 104

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/4.php on line 104

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/4.php on line 104