Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/6.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/6.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/6.php on line 32

Czy potrzebujemy jeszcze klasycznego


zapłodnienia pozaustrojowego?




Autorzy:
Dr Robert Gizler
Specjalista ginekolog - położnik. Ukończył specjalizację położnictwo i ginekologia II st. w 2000 roku oraz certyfikat FMF. Od 1992 r. pracował na Oddziale Radioterapii Dolnośląskiego Centrum Onkologii, a od 1994 r. asystent na Oddziale Ginekologicznym Szpitala im. A. Falkiewicza we Wrocławiu. Od czerwca 2006 r. Dyrektor Medyczny Europejskiego Centrum Macierzyństwa InviMed we Wrocławiu. Jest członkiem: PTG – Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, ESHRE – Europejskie Towarzystwo Embriologii i Rozrodu Człowieka oraz PTMR – Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu.

Dr n. biol. Bartłomiej Wojtasik
Starszy embriolog Wydziału Nauk Biologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego. Ukończył studia podyplomowe - Analityka Medyczna na Wydziale Farmaceutycznym Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Ukończył studia doktorskie na Wydziale Nauk Biologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego, a od 2008 roku pracuje w Europejskim Centrum Macierzyństwa InviMed we Wrocławiu. Obecnie kierownik Działu Embriologii (ESHRE Senior Embryologist) w Klinice Leczenia Niepłodności InviMed Wrocław. Jest członkiem: ESHRE (ESHRE Clinical Embryologist) oraz TBR.


Na pierwszy rzut oka temat może wydać się kontrowersyjny, ale nie chodzi tu wcale o – tak modne ostatnio – dyskredytowanie procedur wspomaganego rozrodu. Do postawienia tytułowego pytania skłoniła nas obserwacja istniejącego od kilku lat trendu, widocznego zarówno na świecie, jak i w klinikach InviMed, polegającego na stałym wzroście odsetka użycia narzędzia, jakim jest ICSI, w stosunku do wykonywanych procedur konwencjonalnego zapłodnienia IVF.

Technika ICSI (ang. Intracytoplasmic Sperm Injection) wywodzi się z opracowanej w latach 50. XX wieku techniki SUZI (podanie plemników pod otoczkę przejrzystą). Z kolei jej rozwinięciem była metoda stworzona w latach 90., polegająca na podaniu plemnika bezpośrednio do komórki jajowej. Jednak za twórcę techniki ICSI uważa się Gianpiero D. Palermo, który po raz pierwszy ogłosił wyniki zastosowania tej metody w roku 19911. Technika ICSI jest więc procedurą młodą, ale od samego początku zyskała wielu zwolenników znajdujących dla niej zastosowanie – oprócz klasycznego wskazania, czyli czynnika męskiego – w wielu innych sytuacjach klinicznych, np. w wypadku niepłodności o niewyjaśnionej etiologii, u dawczyń w starszym wieku, słabej odpowiedzi na stymulację czy uprzednich niepowodzeniach w klasycznej procedurze IVF2.

Podobne zmiany w proporcjach obu zabiegów, jak te pokazane na wykresie, zgłaszane są również przez badaczy z USA3,4.Obserwowany wzrost częstości wykonywania procedury ICSI nie jest związany proporcjonalnie ze zwiększającym się odsetkiem rozpoznań czynnika męskiego jako przyczyny niepłodności. Najczęstszym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu ICSI jest obecność ciężkiego czynnika męskiego. Jednak od samego początku wskazania do zastosowania procedury ICSI były rozszerzane i obecnie stosuje się ją także w umiarkowanym i łagodnym czynniku męskim, przy wieku dawczyni powyżej 38 lat, niepłodności o niewyjaśnionej etiologii, po dwóch niepowodzeniach w poprzednich procedurach IVF, przy złej odpowiedzi na stymulację i pobraniu małej liczby oocytów. Oczekiwania pacjentów, ale i obawa przed całkowitym niepowodzeniem zapłodnienia (TFF) skłaniają niekiedy do zastosowania ICSI jako metody pierwszego wyboru3. Istnieje duża rozbieżność w stosunku wykonywania procedury IVF do ICSI pomiędzy poszczególnymi krajami europejskimi – sięga ona 40-44% w krajach Europy Północnej, Wielkiej Brytanii czy Holandii, przez 68-72% w Austrii, Niemczech i Belgii, 81% w Grecji, Włoszech i Hiszpanii, po niemal 98% w Turcji5. Procedura ICSI sama w sobie, stosowana poza ciężkim czynnikiem męskim, daje nieznacznie lepszą efektywność w zwiększeniu odsetka zapłodnień i zmniejszeniu liczby TFF. Dane dotyczące liczby ciąż klinicznych i urodzeń są nadal niejednoznaczne i wymagają dalszej oceny. Z kolei mikromanipulacja jest procedurą dużo bardziej kosztowną – koszty materiałowe i osobowe stanowią 160-280% kosztów klasycznej procedury IVF – wymaga ona bowiem zaangażowania większej ilości sprzętu, a zwłaszcza czasu pracy zespołu embriologicznego. Ostatnie doniesienia wskazują na nieznacznie większe ryzyko wystąpienia wad chromosomalnych (w tym związanych z chromosomami płciowymi) u dzieci poczętych metodą ICSI w stosunku do konwencjonalnego IVF7. W Klinice InviMed we Wrocławiu największy odsetek procedur zrealizowanych za pomocą ICSI osiągnęliśmy w 2010 roku. Z 789 procedur 89% wykonanych zostało metodą mikromanipulacji. Efektywność procedur była podobna: IVF – 43% ciąż klinicznych na transfer, ICSI – 42%. Przy procedurach klasycznego IVF odsetek TFF wynosił 5%, a przy ICSI 0,3%. W związku z powyższym trendem i związaną z nim rosnącą czaso- i pracochłonnością działu embriologii (średni czas wykonania procedury ICSI to 8 minut na oocyt, dla IVF, cała procedura trwa do 15 minut niezależnie od ilości pobranych komórek) oraz wyższymi kosztami samej procedury o około 65%, zadecydowano o stworzeniu i wprowadzeniu do codziennej pracy algorytmu postępowania, służącego do selekcji pacjentek skierowanych do procedury ICSI, a jednocześnie zabezpieczającego przed ewentualnymi TFF/PFF. Pierwszym elementem procedury jest dokładne zaznajomienie się z przebiegiem poprzednich zabiegów IVF. Wystąpienie całkowitego (TFF) bądź częściowego (PFF) niepowodzenia zapłodnienia w przeszłości skłania zawsze do kontynuacji leczenia metodą ICSI. Metodą ograniczenia liczby TFF jest Rescue-ICSI. Procedura ta wykonywana w wersji klasycznej (18 godzin po inseminacji oocytów) sama w sobie ma niską skuteczność (około 14,8%). Jej efektywność poprawia wcześniejsze przeprowadzenie mikromanipulacji. Ocena ekstruzji drugiego ciałka kierunkowego ma miejsce pięć-sześć godzin po inseminacji. W razie braku cech zapłodnienia R-ICSI wykonywane jest siedem-osiem godzin po inseminacji na oocycie MII z wyraźnym pierwszym ciałkiem kierunkowym, wówczas skuteczność tej procedury jest zdecydowanie wyższa9. W klinice InviMed we Wrocławiu wykonane zostały cztery takie procedury, z których uzyskaliśmy trzy ciąże kliniczne: jedną zakończoną porodem o czasie, jedną obumarciem wewnątrzmacicznym płodu w dziewiątym tygodniu, a jedna ciąża jest obecnie w 23. tygodniu i rozwija się prawidłowo. Kolejnym etapem było opracowanie własnych algorytmów selekcji przeznaczonych dla pacjentek do 35. roku życia. Algorytmy zostały ustalone dla konkretnej grupy wskazań do procedury zapłodnienia pozaustrojowego:
1. Algorytm postępowania przy niepłodności idiopatycznej
2. Algorytm postępowania przy czynniku jajowodowym
3. Algorytm postępowania przy endometriozie

Zastosowanie powyższych algorytmów pozwoliło na zredukowanie liczby procedur ICSI do 67%. W 2014 roku z 984 procedur 325 było wykonanych metodą IVF. Efektywność procedur utrzymała się na poprzednim poziomie i udało się zredukować TFF do 0,3%.

Wracając do postawionego na początku artykułu pytania – procedura IVF jest ciągle procedurą użyteczną i o wysokiej efektywności, a jej wykonanie – przy zastosowaniu odpowiednich kryteriów kwalifikacji – pozwala w znacznym stopniu ograniczyć koszty zarówno dla kliniki, jak i dla pacjentów i jednocześnie uniknąć zwiększonego odsetka niepowodzeń.



Piśmiennictwo:
1. G. Palermo, H. Joris, P. Devroey, A. C. Van Steirteghem. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte, „Lancet” 1992
2. S. L. Boulet, A. Mehta, D. M. Kissin, L. Warner, J. F. Kawwass, D. J. Jamieson (2015). Trends in use of and reproductive outcomes associated with intracytoplasmic sperm injection. „JAMA” 313 (3): 255–63.
3. Sheree L. Boulet, DrPH, MPH; Akanksha Mehta, MD; Dmitry M. Kissin, MD, MPH; Lee Warner, PhD; Jennifer F. Kawwass, MD; Denise J. Jamieson, MD, MPH “Trends in Use of and Reproductive Outcomes Associated With Intracytoplasmic Sperm Injection”;JAMA. 2015;313(3):255-263.
4. Jain T1, Gupta RS, “Trends in the use of intracytoplasmic sperm injection in the United States”; N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):251-7.
5. Nyboe Andersen A1, Carlsen E, Loft A; “Trends in the use of intracytoplasmatic sperm injection marked variability between countries”; Hum Reprod Update. 2008 Nov-Dec;14(6):593-604.
6. Johnson LN1, Sasson IE, Sammel MD, Dokras; “Does intracytoplasmic sperm injection improve the fertilization rate and decrease the total fertilization failure rate in couples with well-defined unexplained infertility? A systematic review and meta-analysis”;A Fertil Steril. 2013 Sep;100(3):704-11
7. Society of Obstetricians annd Gynaecologists of Canada, Okun N, Sierra S, “Pregnancy outcomes after assisted human reproduction”, J Obstet Gynaecol Can. 2014 Jan;36(1):64-83
8. Beck-Fruchter R1, Lavee M2, Weiss A3, Geslevich Y3, Shalev E2,”Rescue intracytoplasmic sperm injection: a systematic review”; Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):690-8
9. Christopher Chen, Suresh Kattera. „Rescue ICSI of oocytes that failed to extrude the second polar body 6 h post-insemination in conventional IVF”; Hum. Reprod. (2003) 18 (10): 2118-2121.



Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/6.php on line 94

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/6.php on line 94

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/6.php on line 94