Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/7.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/7.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/7.php on line 32

ESHRE – okiem lekarza




Autor:
Dr n. med. Michał Kunicki
Ukończył studia na Akademii Medycznej w Warszawie w 1996 roku. Specjalista w zakresie położnictwa i ginekologii oraz endokrynologii. Członek Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (ESHRE). Wieloletni pracownik Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, obecnie pracuje w Klinice Leczenia Niepłodności Invicta w Warszawie. Autor i współautor polskich i zagranicznych publikacji z zakresu endokrynologii ginekologicznej.

W dniach od 17 do 20 czerwca 2015 roku odbył się doroczny (tym razem 31.) Kongres ESHRE, Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii. Spotkanie miało miejsce w Lizbonie i – poza licznymi uczestnikami – zgromadziło światowych ekspertów z dziedziny medycyny rozrodu. Wartym odnotowania jest fakt, że w tegorocznym kongresie zarejestrowano rekordową liczbę gości – 10 088.

Wszystkie ustne prezentacje przedstawione zostały na 71 sesjach. Po raz kolejny mogliśmy również posłuchać naszych ekspertów leczenia niepłodności, którzy na sesji polskiej podzielili się z uczestnikami bardzo interesującymi wynikami przeprowadzonych badań. Niektóre doniesienia zostały już opublikowane w najważniejszych czasopismach medycznych.Tradycyjnie kongres poprzedzony był prekursami, które dotyczyły nie tylko zagadnień związanych z kliniczną stroną medycyny rozrodu, ale również ważnych aspektów praktycznych, np. przygotowywania artykułów i publikowania wyników prac badawczych.

Spośród wielu niezwykle ciekawych wykładów zaprezentowanych na kongresie chciałbym podzielić się z czytelnikami wybranymi, mającymi w mojej ocenie istotne znaczenie kliniczne. Oczywiście nie sposób przedstawić wszystkich intersujących wykładów, stąd subiektywny dobór tematyki.

Jedno z ciekawszych wystąpień pierwszego dnia kongresu dotyczyło pracy Polańskiego i wsp. z Uniwersytetu w Nottingham. Badacze postawili następujące pytanie: czy wykonanie biopsji rysowej endometrium sondą Pippelle w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego zwiększy szanse na uzyskanie ciąży w kolejnym cyklu, w którym przeprowadzona będzie procedura zapłodnienia pozaustrojowego IVF? Badanie miało charakter prospektywny i kwalifikowano do niego jedynie te kobiety, które miały przejść pierwszą próbę in vitro. W grupie z wykonaniem biopsji rysowej znalazło się 75 kobiet, a 72 pacjentki stanowiły grupę kontrolną. Mimo, że więcej ciąż klinicznych stwierdzono w grupie, w której wykonano biopsję, różnica nie była istotna statystycznie (56,9% vs 48,5 %), RR – 1,17 (95% CI = 0,85-1,61); p = 0,319.

Nie stwierdzono również znaczącej różnicy między grupami co do ciąż biochemicznych oraz poronień w pierwszym trymestrze. W opinii autorów – mimo że do czasu uzyskania wyników dotyczących żywych urodzeń wnioski należy wyciągać ostrożnie – obecnie nie ma uzasadnienia do wykonania biopsji endometrium przed pierwszą próbą in vitro w grupie kobiet nieobciążonych nawracającymi poronieniami.

W innej prezentacji dotyczącej tego samego problemu Gibreel i wsp. z Uniwersytetu w Mansoura (Egipt) przedstawili wyniki badań, w których oceniano wpływ przeprowadzonej biopsji rysowej na uzyskanie ciąż klinicznych i żywych urodzeń u kobiet, u których co najmniej jedna procedura IVF zakończyła się w przeszłości niepowodzeniem. Dotychczasowe wyniki badań dotyczące omawianego zagadnienia – również umieszczone w bazie Cochrane’a – pokazywały, że wykonanie biopsji może być korzystne. Autorzy zakwalifikowali do badania 387 kobiet, które podzielono na dwie grupy. W grupie badanej wykonano biopsję rysową endometrium w fazie lutealnej cyklu, a w grupie kontrolnej sondę wprowadzano jedynie do kanału szyjki macicy. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic co do żywych urodzeń pomiędzy grupą, w której wykonano biopsję, a kontrolną (47,2 vs 38,1%, p = 0,08). Niemniej jednak wykazano, że biopsja może być korzystna w grupie z dwoma i więcej niepowodzeniami programów IVF w stosunku do osób z jednym niepowodzeniem [(OR) –3,4, p = 0,005]. Wśród ograniczeń badania autorzy wymieniają m.in. fakt, że część kobiet z grupy kontrolnej miała wykonaną histeroskopię oraz to, że samo wprowadzenie sondy do kanału szyjki mogło mieć wpływ na uzyskane wyniki.

Z kolei Lind i wsp. z Karolinska Institutet w Sztokholmie przedstawili wyniki wieloośrodkowego badania, w którym przeprowadzono zabiegi IVF u kobiet mających w wywiadzie operację usunięcia jednego jajnika (unilateral oophorectomy, UO). Autorzy we wstępie podkreślili, że dotychczasowe badania kohortowe i opisy serii przypadków pokazywały porównywalne wyniki, jeśli chodzi o ciąże kliniczne/żywe urodzenia u pacjentek po zabiegach operacyjnych i kobiet mających zachowane oba jajniki. Badaną grupę stanowiło 76 kobiet z UO, które przeszły 139 cykli IVF/ICSI, a grupą kontrolną była kohorta 12 879 kobiet, które przeszły 22 477 cykli IVF/ICSI. W 77% przypadków przeprowadzono transfer pojedynczego zarodka. Wykazano, że u kobiet z wywiadem usunięcia jajnika występuje zmniejszony wskaźnik ciąż klinicznych w porównaniu z kobietami z zachowanymi jajnikami. Powyższa zależność była stwierdzona przy skorygowaniu danych w odniesieniu do wieku pacjentek, jak również niezależnie od tego, czy przeprowadzono transfer w cyklach świeżych czy mrożonych.

W sesji poświęconej zespołowi policystycznych jajników (PCOS) Roy Homburg przedstawił wykład podsumowujący skuteczność Klomifenu i Letrozolu w grupie kobiet z rozpoznanym PCOS.Kanwą wykładu było badanie przeprowadzone w 2014 roku przez Legro i wsp., w którym porównywano skuteczność obu tych leków. W badaniu uzyskano 44% wzrost ciąż klinicznych w grupie otrzymującej Letrozol w porównaniu z grupą otrzymującą Klomifen (27,5% vs 19,5%). Liczba ciąż mnogich była nieznamiennie wyższa w grupie leczonej Klomifenem (7,4% vs 3,2%). Ponadto nie wykazano, aby u dzieci urodzonych przez kobiety leczone Letrozolem z większą częstością występowały wady wrodzone. Homburg zwrócił uwagę, że mimo iż wynik tego badania pokazał przewagę Letrozolu praktycznie w każdym z punktów końcowych badania, lek nadal może być stosowany jedynie w formule off-label, a więc poza rejestracją. Większość z wypowiadających się osób uważała, że należy pilnie rozszerzyć wskazania rejestracyjne o indukcję owulacji.

W drugim dniu kongresu odbyła się sesja poświęcona pacjentkom z obniżoną rezerwą jajnikową. Niestety w tej grupie kobiet wyniki stymulacji nadal są niezadowalające i w tym obszarze brakuje znacznego przełomu. Jayaprakasan i wsp. przedstawili pracę, w której oceniali skuteczność podawania dehydroepiandrosteronu-DHEA u kobiet ze słabą rezerwą jajnikową i wpływ tego rodzaju terapii na wyniki zapłodnienia pozaustrojowego. Punktami końcowymi była liczba pobranych oocytów oraz liczba ciąż klinicznych. W badaniu jednej grupie podano placebo 60 kobietom, u których liczba pęcherzyków antralnych (AFC) wyniosła ?10 lub stężenie hormonu anty-Mullerowskiego wyniosło < 5 pmol/L.

Badane pacjentki otrzymywały DHEA przez 12 tygodni w dawce 75 mg/d. W końcowej analizie uwzględniono 53 takie przypadki. Zarówno liczba (mediana; zakres) pobranych oocytów (4; 0-15 vs 4; 0-18 odpowiednio w grupie otrzymującej vs grupie kontrolnej; p = 0,69), jak i liczba ciąż klinicznych (7/28, 25% vs 9/25, 36% badane vs grupa kontrola; p = 0,38) nie różniły się pomiędzy grupami. Autorzy stwierdzili, że zastosowanie DHEA przed rozpoczęciem procedury IVF nie zwiększa liczby ciąż klinicznych w porównaniu z zastosowaniem placebo. W ograniczeniach badania wskazano na niedużą liczbę analizowanych przypadków. Według autorów z końcowymi wnioskami dotyczącymi stosowania DHEA należy poczekać do uzyskania danych dotyczących żywych urodzeń.

Ciekawą prezentację pokazującą nowy sposób stymulacji u kobiet z PCOS w procedurze IVF przedstawił Wang i wsp. W badaniu próbowano odpowiedzieć na pytanie: czy podanie octanu medroksyprogesteronu (MPA) łącznie z hMG ma przewagę nad hMG podanym z agonistą GnRH, stosowanym w krótkim protokole? Analizowano wyniki stymulacji i liczbę ciąż u kobiet z zespołem policystycznych jajników.

U pacjentek tych w kolejnym cyklu po stymulacji wykonywano transfer mrożonych zarodków. Do badania zakwalifikowano 120 kobiet z rozpoznanym PCOS, które następnie przeszły procedurę IVF/ICSI. Badane pacjentki podzielono na dwie grupy, w których zastosowano dwa odmienne protokoły stymulacyjne: hMG i MPA (grupa A, n = 60) i krótki protokół z agonistą (grupa B, n = 60).

Preparaty hMG (225 IU) i MPA (10 mg/d) były łącznie podawane od trzeciego dnia cyklu. W przypadku, kiedy pęcherzyki osiągały dojrzałość, owulację wyzwalano agonistą GnRH (0,1 mg) i hCG (1000 IU).

Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w: liczbie dojrzałych oocytów (86,72% vs 89,2%) i wskaźniku zapłodnień (76,82% vs 68,78%). Ponadto nie wykazano różnic w odsetku ciąż klinicznych na transfer (45,65% vs 44,15%), kontynuacji ciąż (41,98% vs 41,56%), wskaźniku implantacji (33,08% vs 31%) i skumulowanego wskaźnika ciąż na pacjentkę (56,67% vs 53,33%). W grupie z zastosowaniem MPA nie stwierdzono przypadku zespołu hiperstymulacji (0% vs 1,67%). Autorzy pracy uważają, że przedstawiony protokół jest bardziej „przyjazny” dla pacjenta, który otrzymuje jedynie gonadotropiny w iniekcji. Ponadto w ich opinii cechuje go większe bezpieczeństwo co do ryzyka wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS).

W kolejnych badaniach należy określić, czy ma on przewagę nad innymi protokołami, m.in. protokołem z antagonistą.

Na Kongresie ESHRE w Londynie w 2013 roku Dhillo i wsp. przedstawili wyniki pionierskich badań oraz dane dotyczące kisspeptyny-54 i jej potencjalnych możliwości terapeutycznych w medycynie rozrodu i endokrynologii ginekologicznej. Również w tym roku mogliśmy zapoznać się z wynikami kolejnych badań nad tą substancją. Abbara i wsp. przedstawili rezultaty analiz, w których kisspeptynę-54 podawano zamiast hCG w protokole IVF u kobiet z dużym ryzkiem hiperstymulacji. Do badania kwalifikowano kobiety w wieku <35 lat z indeksem masy ciała (body mass index, BMI) < 30 kg/m2; stężeniem hormonu anty-Mullerowskiego >40 pmol/L oraz liczbą pęcherzyków antralnych (antral follicle count, AFC) >23. Pierwotnym punktem końcowym była liczba dojrzałych komórek (MII) pobranych 36 godzin po iniekcji kisspeptiny-54. Ponadto oceniano częstość występowania wczesnego i późnego zespołu hiperstymulacji jajników. Pacjentki były losowo przydzielone do grupy otrzymującej kisspeptinę-54 w dawce pomiędzy 3,2 a 12,8 nmol/kg. Dojrzałe komórki uzyskano w 95% przypadków. Najwyższy wskaźnik ciąż klinicznych na transfer, wynoszący 77% (10/13), był obserwowany przy dawce 9,6 nmol/kg kisspeptyny-54.

Ciąże biochemiczne i kliniczne w przeliczeniu na transfer uzyskano odpowiednio w 63% (32/51) i 53% (27/51). Stwierdzono dwa przypadki łagodnego OHSS. Autorzy podsumowując swoje wyniki, stwierdzają, że kisspeptyna-54 jest bezpiecznym triggerem wywołującym dojrzewanie komórek jajowych z minimalnym ryzkiem hiperstymulacji. Pozostaje otwartym pytanie o koszty leczenia, najkorzystniejszą dawkę oraz porównanie z innymi strategiami pozwalającymi ograniczyć ryzyko OHSS.

Podczas kongresu wysłuchać można było również ciekawych wykładów poświęconych aspektom psychologicznym leczenia niepłodności. A mimo iż w czasie jego trwania nie zaprezentowano doniesień o jednoznacznie przełomowym znaczeniu, spotkanie było zarówno okazją do zapoznania się z trendami w obszarze diagnostyki i leczenia niepłodności w wiodących ośrodkach światowych, jak i do poznania prac z zupełnie egzotycznych dla nas rejonów globu. Z niecierpliwością czekamy na kolejne spotkanie w Helsinkach w 2016 roku.


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/7.php on line 86

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/7.php on line 86

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/7.php on line 86