Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/9.php on line 32

Warning: include(header_rest.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/9.php on line 32

Warning: include(): Failed opening 'header_rest.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/9.php on line 32

Spotkanie Polskiej Grupy Ekspertów, ESHRE, Lizbona 2015




Autorzy:
Mgr Katarzyna Malinowska-Olczyk
Sekretarz redakcji „Medyka Białostockiego”, miesięcznika Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Dr n. med. Joanna Liss
Kierownik Laboratoriów In Vitro, Invicta Gdańsk, Warszawa, Wrocław

Dr hab. n. med. Krzysztof Papis
Jest pionierem badań nad witryfikacją zarodków i oocytów ssaków. Od 1994 r. kieruje programem kriokonserwacji zarodków i oocytów człowieka w Przychodni Lekarskiej „nOvum” w Warszawie. Jest członkiem ESHRE, IETS (International Embryo Transfer Society), Towarzystwa Biologii Rozrodu oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu, w którym pełni funkcję członka zarządu.


Podczas Konferencji ESHRE, Lizbona 2015, miało miejsce Spotkanie Polskiej Grupy Ekspertów IVF.

Program spotkania:
- Aktualne problemy w akredytacji ośrodków i specjalizacji w ginekologii endokrynologicznej i rozrodczości – prof. dr hab. n. med. Robert Spaczyński, Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu UM, Poznań;
- PGD – najnowsze osiągnięcia – dr n.med. Joanna Liss, Invicta, Gdańsk;
- Kriokonserwacja komórek jajowych człowieka: czy tylko metodą witryfikacji? – dr hab. n. med. Krzysztof Papis, Novum, Warszawa;
- Oncofertility – dr n. med. Wojciech Kolawa, Macierzyństwo, Kraków;
- Wartość danych z programu zdrowotnego vs. raportu EIM – dr n. med. Anna Janicka, Vitrolive, Szczecin.

PRZYSZŁOŚĆ W ROZWOJU POLSKIEJ MEDYCYNY ROZRODU

Podczas Spotkania Polskiej Grupy Ekspertów, zorganizowanego przez firmę Ferring na tegorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ESHRE) w Lizbonie, poruszono ważne tematy dla rozwoju polskiej medycyny rozrodu. Profesor Robert Spaczyński z Kliniki Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu mówił w swoim wystąpieniu o aktualnych problemach w akredytacji ośrodków i specjalizacji w ginekologii endokrynologicznej i rozrodczości. Przypomniał, że wprowadzone w życie w 2013 roku rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów uporządkowało zasady szkolenia wysokospecjalistycznego w ginekologii i położnictwie i wprowadziło dwie nowe, długo oczekiwane specjalizacje – perinatologię oraz endokrynologię ginekologiczną i rozrodczości. Specjalizacje te dostępne są tylko dla lekarzy, którzy uzyskali specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie ginekologii i położnictwa. Program specjalizacyjny zakłada odbycie obowiązkowych staży kierunkowych w endokrynologii ginekologicznej, rozrodczości i niepłodności, w ośrodku wspomaganego rozrodu, endoskopii ginekologicznej, endokrynologii dorosłych i endokrynologii dziecięcej oraz diabetologii. Program specjalizacyjny określa również, jakie procedury każdy specjalizant musi wykonać (samodzielnie lub jako asystent). Są to m.in. inseminacja domaciczna, punkcja jajników, transfer zarodków, isterosalpingografia lub HyCoSy oraz badania ultrasonograficzne. Dodatkowo od każdego specjalizującego się w EGiR oczekuje się wykonania (samodzielnie i asysty) określonej liczby laparoskopii i histeroskopii. Przygotowywana jest wymagana liczba akredytowanych miejsc specjalizacyjnych.
– Obecnie jest to 25 miejsc (35 miejsc - stan na 16.10.2015), a docelowo ma być ich około 50. Chcę jednocześnie podkreślić, że w Wielkiej Brytanii liczba 150 specjalistów w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości spełnia zapotrzebowanie – mówił prof. Spaczyński. – mówił prof. Spaczyński.

NADZIEJA W DIAGNOSTYCE PREIMPLANTACYJNEJ

Kolejnym ważnym tematem poruszonym podczas spotkania była diagnostyka preimplantacyjna i jej najnowsze osiągnięcia, o czym mówiła dr Joanna Liss z Klinik Leczenia Niepłodności Invicta. Wiadomym jest, że ponad 50% zarodków powstających in vitro jest nieprawidłowych genetycznie. Liczba ta wzrasta do około 80% u pacjentek po 40. roku życia.

Obecnie diagnostyka preimplantacyjna ze swoją rozwijającą się technologią stanowi nowy rozdział w leczeniu niepłodności, w którym para ma szansę na zdrową ciążę już podczas pierwszego cyklu leczenia, oszczędzając tym samym czas, rezerwę jajnikową pacjentki, unikając obciążenia psychicznego, wynikającego z powtarzających się poronień i niepowodzeń.

Doktor Joanna Liss omówiła 10-letnie doświadczenie Invicty (około 9 000 przebadanych zarodków) w stosowaniu diagnostyki preimplantacyjnej w przebiegu programów zapłodnienia pozaustrojowego. Podsumowała skuteczność stosowanych metod diagnostycznych PGD/PGS. Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ jest zastępowana obecnie przez bardziej rzetelne technologie, jak: aCGH, analizę polimorfizmu pojedynczych nukleotydów (SNP), sekwencjonowanie następnej generacji (NGS), w których każdy chromosom może być przebadany w kierunku zaburzeń chromosomowych.

– Technologia NGS jest uważana w chwili obecnej za docelową technikę w badaniach PGD/PGS z wysokim potencjałem diagnostycznym. Sekwencjonowanie jako złoty standard genetyki umożliwia odzwierciedlenie badanego genu/genomu w prawie 100%, a co za tym idzie, uzyskanie perfekcyjnego wyniku analizy – mówiła dr Liss.

Sekwencjonowanie następnej generacji jest metodą najbardziej złożoną i najczulszą spośród obecnie dostępnych technik diagnostycznych biologii molekularnej. Invicta, jako pierwsza w Polsce i na świecie, stosuje ją w badaniach PGD/PGS. Metoda ta umożliwia analizę każdego typu zmienności genetycznej. NGS jako jedyne pozwala na przeprowadzenie analizy w kierunku aneuploidii lub translokacji wszystkich chromosomów oraz mutacji leżącej u podłoża dowolnej choroby jednogenowej z pojedynczej biopsji w jednym procesie.

Doktor Liss przedstawiła na koniec praktyczne zastosowanie PGD/PGS NGS w badaniach własnych Invicty. Jedną z pierwszych prac był artykuł opublikowany w „Fertility Sterility” omawiający wykorzystanie wymienionych metod do skriningu aneuploidii 24 chromosomów w diagnostyce PGD w cyklu świeżym z biopsją blastomeru w trzeciej dobie hodowli zarodka. Efektem tych badań było uzyskanie dwa razy większego odsetka ciąż w grupie pacjentek, u których przeprowadzono PGD NGS, w porównaniu z grupą kontrolną bez PGD (odpowiednio 84,4% do 41,5%). Kolejną pracą były badania analizujące skuteczność PGD NGS w cyklach, w których zarodki po biopsji mrożono, a transfer odraczano do czasu uzyskania wyniku. Również te badania pokazały pozytywny wpływ PGD NGS na efekt leczenia (odsetek ciąż klinicznych w grupie z PGD – 59,3% w porównaniu z grupą pacjentek bez PGD – 20%). Doktor Liss zwróciła również uwagę na pozytywny efekt ponownej biopsji w przypadku wyników niediagnostycznych oraz analizę mitochondrialnego DNA w przebiegu analizy PGD NGS i nowych możliwości zastosowania jej w prognozowaniu implantacji zarodka.

Podsumowując, technologia diagnostyki PGD/PGS zmierza w kierunku rutynowego stosowania porównawczej hybrydyzacji genomowej oraz sekwencjonowania następnej generacji. Metody te są rekomendowane przez ESHRE, jednakże niezbędna jest ich walidacja, aby można było wprowadzić je do powszechnej diagnostyki w klinikach leczenia niepłodności.

NADZIEJA NA PRZYSZŁOŚĆ

Co trzecia kobieta chora na raka piersi gotowa byłaby rozpocząć mniej obciążające leczenie, jednocześnie licząc się z nawrotem choroby, byle by tylko zachować swoje funkcje rozrodcze. Problem w tym, że w Polsce niewiele kobiet ma taką możliwość. Właśnie m.in. o oncofertility rozmawiali w Lizbonie podczas Spotkania Polskiej Grupy Ekspertów specjaliści zajmujący się leczeniem niepłodności w Polsce.

Z badań przeprowadzonych kilka lat temu w Anglii wynika, że tylko jedna trzecia młodych kobiet chorujących na raka piersi przed rozpoczęciem leczenia jest informowana o możliwości zachowania płodności. Nie ma niestety badań, które przedstawiałyby obraz tej sytuacji w Polsce. Problem w tym, że zachorowalność na nowotwory rośnie – w tym wzrasta także liczba osób młodych chorych, będących przed 40. rokiem życia.

– Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów z 2012 roku wynika, że w Polsce na raka zachorowały 76 493 kobiety, z czego u 17 000 kobiet stwierdzono raka piersi – mówił podczas spotkania dr Wojciech Kolawa z Centrum Medycznego Macierzyństwo w Krakowie. – Z tego około 5-6%, czyli blisko 1 000 kobiet, to te poniżej 39. roku życia.

Doktor Kolawa nie ma wątpliwości, że również polskie kobiety, gdyby miały taką możliwość, wybrałyby mniej obciążające leczenie, nawet biorąc pod uwagę większe ryzyko nawrotu choroby. Zachowanie płodności jest bardzo ważne dla wielu młodych ludzi, którzy po zakończeniu leczenia chcą żyć pełnią życia.

Niestety, leczenie onkologiczne, choć coraz bardziej skuteczne, jest też coraz bardziej agresywne i przez to często powoduje również bezpłodność. Kobiety leczone z powodu nowotworów mogą utracić płodność z powodu zabiegów chirurgicznych, terapii cytostatykami czy radioterapii.

– Szczególnie obciążająca jest chemioterapia, która toksycznie działa na komórki ziarniste i pęcherzyki pierwotne – tłumaczył dr Kolawa. – Chemioterapeutyki, np. cisplatyna i doxorubicyna (stosowane m.in. w raku piersi), już kilka godzin od momentu ich podania powodują apoptozę pęcherzyków pierwotnych, uszkadzanie naczyń, a także „wypalanie” pęcherzyków pierwotnych. Chemia niszczy dojrzewanie pęcherzyków pierwotnych, z kolei niektóre leki, a także radio-terapia powodują przedwczesne wygaszanie funkcji jajników. Blisko 60% kobiet przestaje miesiączkować w trakcie podawania chemii. I choć potem u części z nich menstruacja powraca, to wystąpienie krwawień miesiączkowych nie gwarantuje jednak wcale zachowania płodności. Rezerwa oocytów może być znacząco zmniejszona, nawet gdy po wcześniejszym leczeniu powraca miesiączka.

Współczesna medycyna daje jednak kobietom chorym onkologicznie kilka możliwości zachowania płodności w przyszłości. Większość polskich klinik oferuje krioprezerwację zarodków oraz dojrzałych oocytów. Metodą eksperymentalną i w fazie badań jest krioprezerwacja niedojrzałych oocytów. Podobnie krioprezerwacja i reimplantacja tkanki jajnikowej. Laparoskopowo bądź przez laparotomię pobierane są fragmenty jajnika albo cały jajnik. Następnie, po odpowiednim wypreparowaniu, fragment kory jajnika jest zamrażany.

W momencie uzyskania remisji choroby nowotworowej fragmenty jajnika rozmraża się i reimplantuje do pozostałego jajnika lub do specjalnej kieszonki stworzonej z błony otrzewnowej.

– Skuteczność tej metody zależy od wielu czynników – mówił dr Kolawa. – W ośrodkach, które miały duże doświadczenie w zabiegach związanych z aktywnością tkanki jajnikowej, po rozmrożeniu skuteczność wynosiła nawet 89%, a w ośrodkach o małym doświadczeniu sięgała 30%. Podobnie jeśli chodzi o uzyskane ciąże – w doświadczonych jednostkach skuteczność wynosiła 67%, a w mało doświadczonych ponad 10 razy mniej. Również bardzo duże znaczenie ma czas transportu tkanki jajnikowej, optymalny to jeden dzień.

Jeśli chodzi o transplantację tkanki jajnikowej – czyli wszczepienie tkanki jajnikowej – wykonano do tej pory około 100 takich zabiegów w Europie, z czego blisko 60 przeprowadzono w trzech ośrodkach: Brukseli, Kopenhadze i IVI Hiszpanii, uzyskano w sumie 13 ciąż. Z kolei 39 transplantacji przeprowadzono w ośrodkach sieci FertiPROTECT i uzyskano łącznie osiem ciąż.

W Polsce kilka tygodni temu przeprowadzono równocześnie dwie operacje wszczepienia zamrożonej tkanki jajnikowej. Jeden z zabiegów przeprowadzono w szpitalu Gameta w Rzgowie. Pacjentka ma 30 lat i trzy lata temu wykryto u niej złośliwego raka szyjki macicy. Podczas operacji usunięto jej macicę z jajnikami. Następnie kobieta przeszła radio- i chemioterapię. Po skończonym leczeniu onkologicznym lekarze postanowili wszczepić jej zamrożoną tkankę. Obecnie jest poddawana terapii hormonalnej. Jeśli będzie chciała mieć własne dziecko, konieczne będzie skorzystanie z surogacji. Niestety w tej kwestii będzie musiała szukać pomocy za granicą, gdyż zgodnie z niedawno uchwaloną ustawą o leczeniu niepłodności surogacja w Polsce jest niezgodna z prawem. Drugi zabieg został przeprowadzony w Szpitalu Wojewódzkim w Olsztynie przy współpracy embriologów z Invicty w Gdańsku. Tkanka jajnikowa zamrażana była trzy lata wcześniej z powodu planowanej chemioterapii ze względu na leczenie czerniaka złośliwego. Obecnie pacjentka czeka na powrót funkcji hormonalnych z szansą na uzyskanie własnej ciąży.

KRIOKONSERWACJA KOMÓREK JAJOWYCH CZŁOWIEKA, CZY TYLKO METODĄ WITRYFIKACJI?

Docent Krzysztof Papis z kliniki Novum w Warszawie przedstawił najnowsze doniesienia dotyczące metody kriokonserwacji komórek jajowych człowieka. Jakkolwiek pierwsze dzieci uzyskane po zapłodnieniu zamrożonych oocytów urodziły się już w latach 80-tych, dopiero początek 21 wieku przyniósł „przyzwoite” proporcje komórek przeżywających procedurę powolnego schładzania (Fabbri i wsp., 2001). W Polsce pierwszy opisany przypadek narodzin dziecka po zapłodnieniu zamrożonego oocytu datowany jest na koniec roku 2008 (Papis i wsp., 2009). W tym samym okresie zespół Invimedu (Wojciechowska i wsp., 2009) zaprezentował ciąże i poród po zapłodnieniu oocytów witryfikowanych. Witryfikacja, zastosowana do kriokonserwacji oocytów człowieka w końcu lat 90-tych, początkowo sporadycznie, ale z biegiem czasu coraz powszechniej, przynosiła wyniki na poziomie powyżej 90% przeżywających komórek. W latach 2005-2008 uzyskano wyniki zbliżone do 100%, jednoznacznie wykazujące bardzo wysoką skuteczność tej metody kriokonserwacji (Kuwayama i wsp., 2005, Antinori i wsp., 2007, Cobo i wsp., 2008). Jednak średnia skuteczność witryfikacji, uzyskiwana w różnych ośrodkach, nieznacznie tylko przewyższała skuteczność metod powolnego schładzania, które w międzyczasie podlegały udoskonalaniu. W 2014 r. ukazała się praca opisująca skuteczną modyfikację procedur rozmrażania i usuwania krioprotektanta z oocytów zamrożonych metodą slow freezing (Parmegiani i wsp.). W wyniku zmiany tempa rozmrażania i zastosowaniu roztworów sacharozy do usuwania propandiolu uzyskano niemal 90% żywych oocytów, istotnie więcej, niż w kontroli poddanej tradycyjnym procedurom. Z naszych obserwacji wynika, że zastosowanie roztworów sacharozy może być czynnikiem istotniejszym niż modyfikacja rozmrażania jako takiego. W doniesieniu opublikowanym w materiałach kongresowych (Papis i wsp. 2015) opisujemy retrospektywną analizę naszych procedur stosowanych w dwóch następujących po sobie okresach, która wykazuje wysoko istotny wzrost proporcji oocytów przeżywających zamrażanie dzięki zastosowaniu roztworów sacharozy do usuwania propandiolu (92,9 vs. 65,1%, P<0,001).

Co więcej, efekt ten znajduje odbicie w wyraźnej tendencji wzrostowej odsetków implantacji i ciąż uzyskanych dzięki tej modyfikacji. Nie mniej istotne są narodziny (do czerwca 2015) dziesięciorga zdrowych dzieci. Reasumując, można przypuszczać, że tradycyjne, powolne schładzanie nie wyruguje z pewnością witryfikacji z palety stosowanych obecnie metod kriokonserwacji oocytów, jednak po potwierdzeniu naszych wyników na szerszym materiale, może wrócić do laboratorium kriobiologicznego jako pełnoprawny wariant metodyczny.

A CO Z RAPORTOWANIEM?

Z kolei dr Anna Janicka z VitroLive ze Szczecina zwróciła uwagę na efektywność raportowania w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu. Większość polskich ośrodków przesyła dane do Sekcji Płodności i Niepłodności PTG. Zbierane są one w ramach programu monitorowania wyników IVF – European IVF Monitoring (EIM) Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE). W 2012 roku w raportowaniu wzięły udział 33 kliniki in vitro. Niestety, dane zbierane w danym roku kalendarzowym dotyczą okresu sprzed 2 lat (z uwagi na weryfikację przebiegu ciąż i porodów), nie odzwierciedlają więc aktualnej sytuacji leczenia niepłodności w Polsce. Jedynie uczestnicy rządowego programu leczenia niepłodności raportują na bieżąco, przesyłając dane do Ministerstwa Zdrowia. Dane te są jednak niedostępne dla realizatorów i nie są podawane do wiadomości publicznej.

Publikacja raportów EIM jest obecnie jedynym dowodem odpowiedzialności i rzetelności medycznej ośrodków zajmujących się leczeniem niepłodności w Polsce – mówiła dr Janicka – jednak bez centralnego rejestru klinik leczenia niepłodności, obowiązku przesyłania danych i systemu monitoringu, ocena bezpieczeństwa i skuteczności leczenia w jej poszczególnych aspektach nie jest w pełni możliwa. To największa słabość raportowania.

Spotkanie Polskiej Grupy Ekspertów zgromadziło ponad 100 uczestników Kongresu ESHRE, specjalistów zajmujących się medycyną rozrodu.

Wykładom towarzyszyła ożywiona dyskusja, która wzmocniła wartość merytoryczną przekazu. Dużym zainteresowaniem cieszyła się zróżnicowana tematyka – od czysto klinicznej po sprawy organizacyjne, związane z codzienną pracą ośrodków IVF. Było to już 5 spotkanie ekspertów organizowane przez firmę Ferring Polska podczas zjazdu ESHRE.


Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/9.php on line 125

Warning: include(footer.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/9.php on line 125

Warning: include(): Failed opening 'footer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php/5.6/5.6.29-dh1/lib/php') in /home/klient.dhosting.pl/pmpcg/artnewsletter.pl/public_html/artykuly/9/9.php on line 125